大连中国消化道微生态调节剂临床应用专家共识(2016版)-大连春柳胃肠医院

大连中国消化道微生态调节剂临床应用专家共识(2016版)

来源:大连春柳胃肠医院时间：2022-05-25 01:30

中国消化道微生态调节剂临床应用专家共识(2016版)

微生态调节剂能够有效地调节各种原因引起的肠道微生态失衡，已被广大学者认可，并且随着人体微生态学研究的深入和发展，研发生产的微生态调节剂的品种和应用也越来越广泛。国外对微生态调节剂的研究起步较早，并制订出了有关微生态调节剂使用的规范化指南，但由于益生菌菌株、剂型和研究人群等因素在国内外存在较大差异，因此，完全参照国外标准显然不适用于我国患者。为此，中华预防医学会微生态学分会集学会30余年在胃肠道微生态基础及临床应用研究之积累，组织微生态基础研究专家、微生态制剂专家、微生态临床应用专家，经过多次论证，结合国内外相关文献，首次制订中国消化道微生态调节剂临床应用专家共识，以供广大临床医师在选择和应用微生态调节剂时参考。

幽门螺杆菌相关性胃炎

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染是慢性胃炎的主要病因，随着Hp耐药率的增高和根除率的下降及胃内微生态的组成逐渐明确，益生菌的应用为根除Hp提供了新的思路。有研究指出，某些微生态调节剂可以减轻或消除根除Hp过程中引起的的不良反应，布拉氏酵母菌可提高Hp根除率，降低不良反应发生率，减少抗生素相关性腹泻。某些乳酸杆菌、双歧杆菌、酪酸梭菌等具有一定疗效，荟萃分析发现，将添加单株或多株益生菌、使用疗程及剂量不同的亚组与对照组相比，Hp根除率差异均存在统计学意义。

非酒精性脂肪性肝病和代谢性疾病

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除饮酒和其他明确的肝损伤因素引起的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，脂肪性肝纤维化及脂肪性肝硬化。肠道菌群在NAFLD发病中起重要作用，在国内外研究中均发现调节肠道微生态有助于防治NAFLD。动物研究发现，在NAFLD动物模型中添加益生菌VSL#3，可有效改善胰岛素抵抗，降低血清转氨酶水平，减轻肝细胞脂肪变性。在临床研究中也证实，NAFLD患者口服3个月复合益生菌VSL#3后，不仅血清转氨酶水平显著下降，血清TNF-α和脂质过氧化终产物亦有降低。长双歧杆菌可以降低NAFLD患者的TNF-α、CRP、AST和血清内毒素水平。保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌联合使用可以显著改善NAFLD患者ALT、AST和GGT水平。双歧杆菌三联活菌胶囊也被证实可以降低患者ALT和γ-GT。鼠李糖乳杆菌不仅可以改善成人非酒精性脂肪肝，而且可以使NAFLD患儿血清ALT水平显著下降，并且肝脏酶含量的改善独立于体质指数和内脏脂肪含量。此外，体外实验还发现，鼠李糖乳杆菌具有降解胆固醇的作用，并且在动物模型中得到了验证。

国内研究也发现，NASH患者服用益生菌Lepicol 6个月，血清AST水平和肝内甘油三酯含量较对照组显著下降。枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊治疗NASH患者4周，治疗前后患者血清内毒素、二氨氧化酶(DAO)、D-乳酸及ALT水平显著降低。NASH患者口服双歧杆菌三联活菌胶囊3个月，肝功能指标、内毒素、DAO水平明显下降，肝脏脂肪含量明显减少。

糖尿病及肥胖是NAFLD常见的原因之一，且肠道微生态与肥胖、糖尿病密切相关，动物及临床实验均显示，肥胖症与正常人群肠道菌群的差异有统计学意义。从人体肠道分离得到的阴沟肠杆菌能在无菌小鼠上诱导出肥胖和胰岛素抵抗的研究，首次证明肠道与肥胖之间具有直接因果关系。在粪菌移植的研究中发现，肥胖患者接受来自消瘦个体的肠道粪菌移植6周后，胰岛素抵抗得到了显著改善。

肝硬化

目前的研究发现，肝硬化存在肠道内细菌总数增多，大肠埃希菌等肠杆菌类细菌数量增多而双歧杆菌等有益菌数量减少，类杆菌等正常位于结肠和小肠下段细菌上行定居及繁衍。宏基组研究揭示了随着肝病严重程度的变化，齿双歧杆菌等数量增加，发酵乳杆菌等数量减少，以及毒力基因的多样性指数上升等规律，这对微生态干预防治肝病重症化和研发新型微生态制剂具有重大意义。《Nature》最新研究表明，肝硬化患者除了有益菌(陪伴粪球菌具有抗炎性，柔嫩梭菌能产生丁酸盐促进肠道健康)数量较少外，还存在口腔菌入侵肠道的现象，这可能对肝硬化发生、发展及微生态制剂开发产生重要影响。肝脏功能与肠道微生态系统的平衡密切相关，肝硬化患者存在肠道菌群紊乱、细菌异位的现象，易引起肠源性内毒素血症，导致自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症。

1微生态制剂在肝硬化肠源性内毒素血症中的应用

肝硬化患者常伴有肠源性内毒素血症，内毒素除了对肝脏有直接的毒性作用外，还可通过增加一些细胞和炎症因子的释放量，加重对肝脏的损伤。含肠道有益原籍菌(如双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌等)制得的微生态制剂的使用，可促使肠道内乳酸等代谢产物的产生，抑制致病菌的生长定植，提供维持肠道正常微生态平衡的厌氧条件，从而减少细菌移位及内毒素的生成。对肝硬化肠源性内毒素血症患者，推荐使用含双歧杆菌、乳杆菌及肠球菌等制剂作为辅助治疗。此外，乳果糖可促进双歧杆菌和乳杆菌增殖，改善肠道营养环境，降低炎症因子，改善肝功能。

2微生态制剂在肝硬化自发性细菌性腹膜炎中的应用

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化失代偿期的严重并发症，也是导致患者死亡的重要并发症之一。肠道细菌易位在自发性细菌性腹膜炎中起重要作用，大肠埃希菌等革兰阴性肠杆菌科细菌大量增殖，并且上移定植，成为优势菌，释放内毒素。这些致病菌直接通过肠道、血液或淋巴系统引发感染。含有地衣芽孢杆菌的微生态制剂一方面通过消耗氧气制造厌氧环境，促进双歧杆菌、乳杆菌等肠道有益厌氧菌的生长，减少肠道毒素的吸收，同时促进免疫器官、组织的成熟，提高机体体液免疫和细胞免疫水平。此外，这种微生态制剂还可促进机体对营养物质的吸收，降低血氨，改善肝功能。对肝硬化自发性腹膜炎患者，推荐使用地衣芽孢杆菌、双歧杆菌、乳杆菌等作为辅助治疗。

3微生态制剂在肝硬化肝性脑病中的应用

肠源性毒性物质，如血氨和假性神经递质引发的神经毒性作用被认为是肝性脑病的主要原因，而这些毒性物质很大程度上来源于肠道某些革兰阴性杆菌，其中肠道内主要产氨菌(拟杆菌和梭菌等)的过度生长会导致有害物质，如血氨的产生和吸收增加，从而诱发肝性脑病。以酪酸菌为主要成分的微生态制剂能促进双歧杆菌和乳杆菌的增殖，抑制腐败菌的生长，通过减少氨类和吲哚物质的产生降低血氨和假性神经递质水平，改善肝性脑病患者症状。此外，酪酸菌的代谢产物酪酸还可修复肠上皮细胞，对肝硬化肝性脑病患者推荐使用酪酸杆菌、双歧杆菌、乳杆菌等作为辅助治疗。此外，乳果糖和水苏糖可促进双歧杆菌和乳杆菌成倍生长，减少吲哚等胺类物质，降低血氨水平，明显改善肝性脑病的临床症状。

肝衰竭与肝移植

1肝衰竭

肝衰竭患者常有纳差、腹胀、腹泻、内毒素血症等，病情凶险，进展迅速，感染发生率达80%，其中30%为真菌感染，病死率高达70%以上。20世纪90年代，李兰娟及其团队就开始运用微生态学方法对肠道微生态失衡在乙型重型肝炎发生、发展中的作用进行了系列研究。研究发现，慢性重型肝炎患者肠道微生态严重失衡，肠道双歧杆菌、类杆菌等有益菌显著减少，肠杆菌科细菌、肠球菌、酵母菌等有害菌显著增加，且肠道微生态失衡程度与肝炎病情严重程度有关。Li等通过建立肝衰竭大鼠动物模型发现，肝衰竭大鼠肠道菌群显著失调，表现为肠杆菌科细菌过度生长，微生态失衡程度与肝损伤程度及门静脉内毒素的水平显著相关。

慢性重型肝炎患者血内毒素水平与肠杆菌科细菌呈正相关，与双歧杆菌数量呈负相关。慢性重型肝炎患者肠道菌群的这种变化在血内毒素水平的升高及肝脏损伤进一步加重的过程中起到一定的作用。王蜀强等利用光冈氏法对慢性乙型重型肝炎患者粪便微生物的研究有类似的发现。Bajaj等研究发现，研究对象中24%合并感染的肝硬化患者进展为慢加急性肝衰竭(ACLF)，这部分患者血浆内毒素水平显著升高，肠道微生物革兰阳性菌显著降低，Clostridiales family XIV亦显著降低，而Leuconostocaceae显著升高。

利用16S rDNA测序技术对79例ACLF患者的研究发现，ACLF组肠道微生态发生了显著的失衡，主要表现为整体多样性和丰度显著降低，ACLF患者肠道拟杆菌科、瘤胃球菌科及其毛螺菌科细菌显著减低，但巴斯德菌科、链球菌科等丰度显著升高。通过对患者动态随访发现，ACLF患者肠道微生物在短时间内保持了相对的稳定性，抗生素的应用对肠道微生物有一定的影响。上述研究还发现，巴斯德菌属与终末期肝病模型(MELD)指数相关，并能独立预测患者的预后。分析比较显示，特定的菌科与炎症因子(IL-6、TNF-α、IL-2)相关。

ACLF患者肠道微生物存在显著的失衡，总体表现为整体多样性和丰度显著降低，肠杆菌科细菌等产内毒素的细菌，链球菌科等机会致病菌显著升高，内毒素血症进一步诱发的炎症反应可以促进慢加急性肝衰竭的进展。对肠道微生态失衡的干预是治疗ACLF的一个重要靶点。调节肠道微生态，减轻肠道微生态失衡，改善内毒素血症，有望在预防及延缓ACLF的进展中起到辅助治疗作用，以期降低ACLF的病死率。

2肝移植

肝移植是治疗肝衰竭等终末期肝病的有效治疗方法，在肝移植动物实验及临床研究方面，采用厌氧培养方法及分子生物学方法均证明移植受者存在肠道菌群失衡，突出表现为有益的双歧杆菌、乳酸杆菌及柔嫩梭菌等显著减少，而潜在致病的肠球菌属、肠杆菌科细菌显著增加。动物研究显示，补充双歧杆菌及乳酸杆菌可降低同种大鼠肝移植术后感染的发生率，促进肝细胞功能恢复。在肝移植急性排异大鼠的研究中也发现，双歧杆菌及乳酸杆菌可通过增加调节性T淋巴细胞(Treg)及TGF-β，降低CD4^＋T/CD8^＋T淋巴细胞发挥有益作用。肝移植临床研究发现，肝移植受者术前服用益生菌和益生元可以显著降低患者移植术后感染的发生率，缩短抗生素应用时间及患者住院时间。同样，生存时间长、恢复良好的肝移植受者肠道正常菌群显示趋于恢复。因此，肝移植前后应用微生态制剂对减少肝移植术后，如感染等并发症，减少移植后排异，促进患者身体恢复有明显的益处。当然，肝移植患者术后微生态仍需要深入研究，积累更多的数据应用于临床。

抗生素相关性腹泻

抗生素相关性腹泻(AAD)是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻，实则为抗生素导致微生态失衡所致的腹泻。随着抗生素的广泛应用，AAD在临床上日益受到重视。在使用抗生素的患者中，AAD的发病率为5%～39%，然而，不同抗生素引起AAD的发病率不同(克拉维酸10%～25%，头孢克肟15%～20%，氨苄西林5%～10%，其他头孢类、氟喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、红霉素、克拉霉素2%～5%)。按AAD的病情程度、临床表现可分为：单纯腹泻、结肠炎或伪膜性结肠炎。伪膜性结肠炎病情严重，如不及时诊治，可导致并发症，病死率高达15%～24%，而伪膜性结肠炎几乎100%由艰难梭菌所致，艰难梭菌通过分泌毒素A、毒素B及二元毒素引起肠道黏膜损伤和炎症，导致艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)。CDAD占AAD发病率的15%～25%。

国内外大量研究表明，使用益生菌能有效减少AAD的发病率，目前治疗AAD的益生菌主要包括双歧杆菌、乳酸杆菌、酵母菌、链球菌、肠球菌和芽孢杆菌等。如Hempel等对82种益生菌(乳酸杆菌、双歧杆菌、酵母菌、链球菌、肠球菌、芽孢杆菌等)预防和治疗AAD的随机对照临床试验进行荟萃分析，结果表明多数情况下单独使用乳酸杆菌或联合使用其他益生菌均能有效降低AAD的发病率。然而，亦有不少研究认为益生菌对AAD的预防和治疗无明显效果，可能与菌种的选择、配伍、用量有关。

总的来说，荟萃分析和临床试验均表明，益生菌能有效减少AAD的发病率，推荐使用益生菌治疗AAD。

肠易激综合征

肠易激综合征(IBS)是一组以腹部不适或腹痛伴有排便习惯改变为特征的功能性肠病，其发病机制复杂，可能与内脏感觉过敏、胃肠道动力异常、肠道菌群失调、小肠细菌过度生长、肠道感染、食物不耐受、免疫异常、社会心理因素以及脑-肠轴异常等有关。诸多研究发现，肠道微生态失衡可能与IBS的症状产生和持续有关，主要表现为肠道微生物定植抗力受损、大肠埃希菌和肠球菌属数量增加、双歧杆菌和乳杆菌数量减少等。

根据国内外相关报道，益生菌治疗IBS整体有效，但个别报道认为疗效不确定。益生菌改善IBS主要通过以下四个方面起作用：(1)调节肠道菌群；(2)改善肠黏膜屏障功能；(3)调节肠道免疫功能；(4)降低内脏高敏感性。

益生菌为临床治疗IBS提供了新思路，但目前不同研究对于益生菌治疗IBS的疗效评价存在差异，可能与不同研究采用的益生菌种类、剂量、剂型、使用方法以及疗效评价标准各不相同有关。根据《2011年WGO益生菌和益生元全球指南》，益生菌治疗IBS可以缓解腹胀、胃肠胀气，一些菌株还可以缓解疼痛，并可获得整体缓解，所以根据患者的病情，选取针对性的益生菌制剂就显得尤为重要。根据国内外的研究报道，尽量选取乳杆菌、双歧杆菌等较为安全有效的人体原籍菌，并且根据病情适当调整剂量，才能达到治疗和缓解IBS的目的。总之，益生菌可作为IBS治疗的辅助手段，但作为主要治疗药物加以推荐还需要更充分的临床证据。

炎症性肠病

炎症性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。IBD患者肠道中微生物种类与正常人有明显差异。临床研究及荟萃分析显示，VSL#3在UC诱导缓解、维持治疗、预防及治疗术后贮袋炎方面起一定作用，维持治疗与美沙拉嗪疗效相当。另外，大肠埃希菌Nissle对UC也有相当于美沙拉嗪的疗效。国内研究表明，枯草杆菌屎肠球菌二联活菌、双歧三联活菌等也有确切疗效。粪菌移植是恢复肠道菌群的治疗方法，对于治疗IBD具有良好的应用前景。目前推荐使用益生菌制剂作为IBD的辅助治疗。

结直肠癌

结直肠癌(CRC)又名大肠癌，是大肠黏膜上皮恶性肿瘤，其发生与遗传和环境因素密切相关。肠道菌群作为重要的环境因素，可通过共代谢途径，影响宿主的代谢表型，和大肠癌的发生具有一定的关联性。目前还没有发现某种特定细菌与大肠癌的发生和发展具有因果关系，但有研究发现以下细菌和大肠癌的发生相关，包括具核酸杆菌、大肠埃希菌、肝螺杆菌、脆弱拟杆菌和牛链球菌等，这些细菌在大肠癌患者的肠道中数量明显增多，而产丁酸盐菌、罗氏菌、双歧杆菌和乳杆菌的数量则显著减少。

近年来，关于益生菌对大肠癌的防治有一些报道，认为益生菌防治大肠癌的机制主要为：(1)改善肠道菌群，可使7α-脱羟基酶、β-葡萄糖醛酸酶、β-葡萄糖苷酶等致癌物失活；(2)抑制腐败菌和致病菌的生长；(3)增强宿主免疫功能；(4)抑制肿瘤细胞的增殖；(5)抑制酪氨酸激酶信号转导途径。体外实验证实，青春型双歧杆菌、植物乳杆菌、VSL#3、嗜热链球菌和保加利亚乳杆菌均能抑制人结肠癌细胞株HT-29、SW480和Caco-2的增殖。体内研究表明，以二甲基肼或氧化偶氮甲烷制备大鼠大肠癌模型，证实干酪乳杆菌、嗜酸乳杆菌、婴儿型双歧杆菌、长双歧杆菌、酪酸梭菌和聚酵素芽孢杆菌均能显著减少大鼠肠道畸变隐窝的发生率。多项临床研究表明，放化疗或围手术期患者口服双歧杆菌、鼠李糖乳杆菌、植物乳杆菌、嗜酸乳杆菌等益生菌，能有效保护结肠癌术后肠屏障功能和降低术后感染性并发症的发生率，并且口服益生菌还能够起到降低大肠癌发病风险的作用。

胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭的微生态综合治疗

1胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭的诊断

1991年美国胸外科医师协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)在芝加哥集会联合讨论了有关感染与多器官功能障碍(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)等问题。随着对多器官功能障碍认识的增加，胃肠道功能障碍(GID)在疾病中的地位日益受到人们的重视。胃肠道作为人体内最大的储菌库和内毒素库，被认为是全身炎症反应综合征(SIRS)的触发器和始动器，是脓毒症和MODS的中心器官。

国内黎介寿认为，GID是指肠实质和(或)功能的损害，导致消化、吸收和(或)屏障功能发生严重障碍，这一定义得到大多数学者的认可。1992年ACCP/SCCM联席会议制订了有关GID的标准，凡符合急性胃肠道黏膜病变、应激性溃疡出血、腹胀及肠鸣音减弱、中毒性肠麻痹、非结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎5项之一，即可诊断为GID。我国MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(1995年)中，有关GID的评分标准为：腹部胀气，肠鸣音减弱为1分；腹部高度胀气，肠鸣音接近消失为2分；麻痹性肠梗阻或应激性溃疡出血为3分。该标准中所用测量指标简便、可评价性相对较强，目前国内多采用该诊断标准。

大量的实验研究和在临床救治过程中的体会表明，GID及衰竭的诊断在危重症治疗中至关重要。诊断要点如下：(1)胃肠道黏膜屏障功能障碍的诊断要点：①进行性腹部胀气，肠鸣音减弱，不能耐受饮料和食物超过5 d；②胃肠蠕动消失；③出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀；④应激性溃疡，无结石性胆囊炎等。(2)胃肠道黏膜屏障功能衰竭的诊断要点：①有引起胃肠道功能衰竭的前提，如重症感染、休克、黄疸、烧伤、脑血管意外，大手术后，以及有肺、心、脑、肾、肝等器官功能衰竭的患者，出现上消化道出血，应高度警惕胃肠道功能衰竭的发生；②疑有应激性出血，24 h内失血超过800 mL；③经内窥镜检查确定胃黏膜有糜烂、溃疡、出血；④胃肠道本身的疾病和一些全身性疾病也可引起胃肠道功能衰竭，如胃肠道炎症、急性出血坏死性胰腺炎、高位肠瘘、短肠、中枢神经系统疾病、严重创伤、某些药物因素等。(3)胃肠道黏膜屏障功能障碍和衰竭，需要有以下至少一种病理与生理的改变：①肠道微生态失衡：革兰阴性大肠埃希菌菌群扩增，即异常增殖，粪便细菌/优势菌培养、粪便球/杆菌比例检查、肠道菌群宏基因组测序(菌群多态性检测)、B/E值测定、特定菌群的定量分析、特定菌群的PCR(ERIC-PCR)指纹图动态监测等可提供诊断依据，并可作为治疗效果监测指标；②宿主自身的防卫功能发生障碍：血sIg A表达水平和粪便sIg A含量检测可在某种程度上反映肠道黏膜免疫功能；③黏膜屏障结构与功能发生改变：动态监测血液D乳酸含量、DAO活性、细菌内毒素水平、尿乳果糖和甘露醇比值(L/M)等生物标志物，可为肠道通透性监测提供诊断和治疗依据，以此来评价肠道屏障通透性、肠黏膜损伤、细菌移位及其程度，指导临床进行合理的肠道屏障功能的修复和肠道功能复苏。

胃肠功能障碍很少单独发病，多在其他原发疾病基础上或发展过程中伴随出现，是病情危重的标志之一。由于其症状隐匿，易影响临床判断，延误治疗最佳时机，因此如何防治胃肠黏膜屏障功能衰竭是目前研究的重点。

2胃肠道黏膜微生态屏障功能损伤的病因及机制

缺血缺氧与肠黏膜损伤

在某些情况下，如低灌注状态，机体全身的血流会重新分布，通过减少四肢、胃肠道的血流量，来保护心、脑等重要器官。肠道血流灌注相对减少，胃肠组织氧供下降，致肠道功能受损。另外，组织细胞缺血最根本的治疗是恢复血流灌注，然而恢复灌注后同样也会引起损伤，即缺血-再灌注损伤。黏膜损伤主要是由于缺氧及缺血再灌注后的过氧化损伤引起，导致黏膜上皮坏死，黏膜修复能力降低，致病微生物入侵，进一步加快了SIRS/MODS及MOF的发展。

内毒素与肠黏膜损伤

内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖(LPS)部分，其生物学效应是由脂多糖的类脂A部分所致，胃肠道黏膜通透性增高，内毒素、细菌入血，刺激单核细胞和巨噬细胞，释放大量细胞因子和炎症介质(NO和前列腺素等)，引起肠黏膜一系列病理改变：黏膜下水肿、肠绒细胞坏死、肠黏膜通透性增加，从而破坏肠黏膜屏障功能。

3胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭的营养及微生态治疗

个性化综合营养治疗对胃肠道黏膜屏障功能损伤后的修复至关重要。胃肠道黏膜屏障功能障碍及衰竭时，一方面机体出现代谢紊乱及营养素利用障碍，急需给予补充；另一方面由于多器官功能障碍，不能有效利用营养素及排出代谢产物，应避免过分补充。对此，采用分阶段、个性化营养支持治疗是阻止病情进一步发展的关键性环节。

胃肠道黏膜屏障功能障碍及衰竭的营养及微生态治疗原则：(1)严格把握禁食指征，尽可能采用肠内营养(EN)和/或口服营养补充(ONS)；(2)早期肠内营养的主要目的是维持和恢复胃肠道功能和肠道微生态，而不以满足机体营养需要为核心目标，否则易加重肠道负担，此时机体的营养需要可通过肠外营养(PN)途径予以补充；(3)肠内营养治疗以渐进式、分阶段、交叉推进为原则，包含三方面内容：剂型选择由预消化制剂过度到整蛋白制剂，浓度由低到高，输注速度由慢到快。肠内营养初始阶段给予预消化制剂(氮源由氨基酸型或短肽型提供)，碳水化合物以糊精为主，忌大剂量葡萄糖或蔗糖的组方，使用低脂配方或加入部分的中链脂肪酸(MCT)，同时应有充足的卵磷脂乳化。热量来源以碳水化合物为主，氮源渐进，如果使用动物蛋白，早期应该使用深度水解物，建议水解后蛋白肽的相对分子质量低于10 000，从而确保营养在小肠吸收的同时避免结肠富营养化导致的微生态恶化。请特别注意，短肽或短肽＋氨基酸过度到整蛋白期间，需要评价消化功能的恢复情况，浓度和流量的推进须交叉进行；(4)大剂量微生态活菌制剂冲击治疗，以预防肠黏膜屏障功能的恶化，促进肠道微生态的恢复。建议微生态调节剂口服剂量应达10¹⁰～10¹² CFU或以上，必要时配合微生态活菌制剂灌肠，如禁食状态下更需使用微生态活菌制剂灌肠治疗；(5)添加益生元和合生元制剂可促进肠道微生态功能的恢复。益生元是指对双歧杆菌等益生菌有促进作用的物质，如低聚糖、可溶性膳食纤维等。益生菌和益生元并存会起到协同作用，这样的制剂称为合生元。应注意的是，因益生元具有非消化性，易在肠道内形成高渗环境，诱发高渗性腹泻，临床上根据患者粪便次数调节使用剂量，一般粪便次数在1～2次/d；(6)肠内营养配方中添加适量的谷氨酰胺(0.3～0.5 g·kg^－1·d^－1)可促进肠黏膜结构和功能的恢复；(7)使用充足的维生素、矿物质和抗氧化剂可减少肠道缺血及再灌注损伤，促进肠道功能恢复。

微生态失衡的综合防治

肠道微生态失衡的防治原则主要包括：(1)积极治疗原发病，纠正可能的诱发因素，并减少使用、慎用引起肠道微生态失衡的药物(制酸剂、免疫抑制剂、抗生素等)，同时关注引起微生态失衡的情况，处理好放化疗、各种创伤、围手术期的治疗工作，防止肠道微生态失衡的发生；(2)调整机体的免疫功能和营养不良状态。对不能进食患者，肠道内营养、鼻饲对保持肠道微生态平衡十分重要，尽可能减少肠外营养，使用肠内营养对维持肠道微生态平衡起重要作用；(3)合理应用微生态调节剂，可以单独应用活菌制剂(推荐数种活菌联合应用)或益生元制剂，也可两种联合应用。此外，近些年开展的粪菌移植治疗，以及我国传统的中医药治疗，在微生态失衡的防治方面有许多积极作用。

益生元(Prebiotics)是微生态调节剂的重要组成部分，最早由Giboson在1995年提出，它是一种不被上消化道消化的营养物质，直达结肠，能选择性刺激一种或数种生理性细菌生长增殖，从而起到增进宿主健康的作用。益生元主要包括低聚果糖、低聚异麦芽糖、大豆低聚糖、低聚木糖、低聚半乳糖、水苏糖等数百种低聚糖类，以及抗性淀粉。利用口服活菌(益生菌)来治疗某些疾病，如IBS、IBD等已有较多报道，使用益生元较益生菌在某些方面有更多优点，其在通过胃肠道后具有更高的存活性和在食品或药品中长期的稳定性。益生元提供了一种激动人心并充满挑战的消化功能概念，从选择性刺激结肠中有益细菌的生长看，对健康是有明显帮助的。除了在饮食中作为膳食纤维外，不能够被消化的低聚糖已被证明可以促进钙的生物利用度，降低大肠癌的前期病变的风险，改善众多肠黏膜炎症，降低体内甘油三酯等。而且，益生元与传统的治疗方法相比不良反应少。通过疾病动物模型以及临床病例验证，服用益生元被认为是一种可控的、有一定效果的临床治疗方法。这些可支持益生元作为预防和治疗肠道微生态失衡的一线治疗药物。

粪菌移植在微生态失衡中的应用

粪菌移植(FMT)是指将健康者粪便中的功能菌群移植至患者胃肠道中，重建肠道微生态平衡，以治疗特定肠道及肠道外疾病。目前FMT明确的适应症是：复发性难辨梭状芽孢杆菌感染(CDI)，且FMT治疗CDI在2013年被写入美国医学指南。国外另有报道，FMT可治疗炎症型肠病、肠易激综合征、慢性疲劳综合征、肥胖症、2型糖尿病等胃肠道和非胃肠道相关疾病。FMT需取得供者和受者的知情同意，供者可为健康的患者家属、志愿者或标准粪菌库。健康供者至少需满足：血清学及粪便检查排除可能的传染病、无近期抗生素治疗史、无胃肠道疾病、无肿瘤、代谢性疾病及免疫相关疾病史，无其他相关危险因素等。粪菌移植的途径包括：鼻胃管、胃镜、鼻肠管、结肠镜、灌肠等，目前尚无明确的文献报道证实何种方式最佳，Gough等认为移植方式的选择应取决于病变部位以及所患疾病的特点，如代谢综合征倾向于经十二指肠输注等。但在临床实施中，可能结肠镜或灌肠患者更易接受。临床上使用较多的是阿姆斯特丹方案处理粪便样本及粪便量，即取供者的新鲜粪便200～300 g溶解于500 mL无菌等渗盐水中，经搅拌离心过滤后，形成均一溶液，再将新鲜粪菌液在6 h内注入患者的肠道中。

目前，除CDI以外，FMT并无明确的适应证，FMT治疗相关疾病的机制，针对不同疾病FMT供者的选择、粪菌液制备、移植途径及移植流程等方面未形成统一的标准。虽目前未见FMT显著不良事件发生的报道，但FMT的安全性仍需要大量随机对照且高质量的临床实验证据，并根据临床具体病例以及个体差异制定合适的治疗方案。由于FMT筛选、移植流程复杂，用粪人工组合菌群移植(SMT)可能成为FMT或肠道菌群干预发展的新方向。

中医药在微生态失衡中的应用（略）

微生态学是一门新兴学科，国内益生菌调节剂的基础研究和应用已受到越来越多人的重视，但仍有许多问题需要我们借助免疫学技术、宏基因测序技术、转录组学、蛋白质组学、代谢组学技术及生物信息学等系统生物学技术，综合应用于基础及临床研究，比如，益生菌与益生元筛选，益生菌功能特性研究，益生菌种类、数量及与益生元组合对临床效果等等。因此，本共识为初步专家共识，以期给广大临床医师在选择和运用微生态调节剂时予以参考，但是不同疾病具体微生态调节剂治疗时机选择、剂量、剂型、疗程等仍需要大样本、多中心、随机对照的临床实验和不断研究。

参与撰写讨论的专家(按姓名拼音排序)：

陈　烨　范　旻　范学工　房静远　郭晓奎　黎介寿

李兰娟　李延青　秦环龙　秦　楠　冉　陆　盛吉芳

王红阳　王立生　吴仲文　肖纯凌　许国强　袁杰力

郑鹏远　郑树森　张振玉

本文来源：节选自《中华临床感染病杂志》
转自：中华医学网微信号