大连【尊鏡團隊】ESD之我见
【尊鏡團隊】ESD之我见
ESD全称为内镜下黏膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection）,是近年由内镜医师主导并传播开来的用于治疗消化管早期病变的一种手术方式，随着内镜技术的发展和成熟，由最初的单纯治疗消化管黏膜病变发展到消化管全层，甚至NOTES技术切除阑尾。ESD技术是目前消化内镜检查和治疗技术的顶级技术，并且由于该技术的发展，使得患者获益颇多，正是因为这一点，也使得内镜医师的职业自豪感大大加强，进一步促进了广大消化内镜医务工作者对这一技术的崇拜和痴迷。
然而，如此“优越”的技术诸如宝剑一般，用之得当，则可斩妖除魔，所向披靡，用之不当，则害人害己，祸国殃民。然鄙人才疏学浅，仅以我一家之见谈谈对该技术的理解和对目前现状的担忧。为此，我将从ESD前篇-诊断，ESD篇-治疗，ESD后篇-评估和随访三方面谈谈我的愚见。
首先：ESD诊断篇之“有-像-是”
在最初的诊断阶段，我们就走进了误区，对于什么是消化道早癌这一概念，我想书本上已然讲的很清楚，但是并不是所有的内镜或消化医师理解水平都是一样的，我有见过某医院将病理诊断为“轻度不典型增生”的病变直接诊断为“XX早期癌”的，并且还理所当然的告知患者行黏膜剥离治疗，我认为这种做法有点过头。
作为内镜医师，能够把发现消化道早期癌作为我们日常工作的重点，无可厚非，于患于己都会获益，但是，当做的过度后，就会发现这也像早癌，那也像早癌的误区，就会出现，这里有个病变，再看看，这个病变像早癌，这个病变就是早癌的僵化、套路模式，出现先入为主的僵局。
消化道早癌在内镜表现方面，可能会出现血管纹理模糊、发红、发白、局部增生、凹陷、自发性出血、局部黏液、黄斑瘤等改变，但并不表明出现了此类表现就一定是消化道早癌，如何正确诊断消化道早癌，不视而不见，不草木皆兵。以下提供一例经病理证实的“视而不见”的胃部早期癌，该病例是我近期误诊病例。
患者一般资料：患者为一45岁中年男性，政府职员，此次为行体检入院。入院查体无阳性体征，肿瘤指标（CEA Ca19-9 Ca72-4 AFP 胃蛋白酶原）均未见异常，入院后第二日完善电子胃镜如下所示：
图1：普通白光观察见窦体交界前壁见一大小约5mm略发红、轻微高出胃体黏膜表面，呈息肉样增生病变。
图2：普通NBI近景观察：病变呈现出茶色改变，边界清晰，表面微结构规则。
结合白光及普通NBI观察结果，考虑该处病变为良性增生性息肉，故行活检，第一次胃镜诊断：胃息肉。因病变小，故行内镜下病变钳除治疗。
图3：经内镜下活检钳钳除后内镜图像。
病变钳除后常规送病理检查，三天后病理结果回报：（窦体交界前壁）：慢性浅表性胃炎急性活动，部分区腺体呈高级别上皮内瘤变。（该患者随之行ESD治疗，术后病理结果回报高分化腺癌，病变浸润至黏膜下层500um，淋巴管、脉管（-），标本四周及基底切缘未见肿瘤组织）
其次：ESD治疗篇之切、切、切
对于第一步诊断了消化道早期癌之后则是治疗，当然消化道早期癌的内镜治疗有其适应症，然而由于内镜、内镜附件及内镜技术的迅猛发展，使得原来不适合于做ESD治疗的变成可能。无论ESD技术如何发展，适应症还是得认真把握，是红线就绝对不能逾越，但是对于部分病人，据病情是可以适当放宽的，不是放任不管。
最近有两件事比较让我有想法，第一件事是我在一个县级早癌会上同一内镜医师交流，他说他们一年要做不少ESD，我随口就问，你们县人口比较少，且早癌诊断率并不高，怎么会有那么多ESD可做？他的回答让我很惊讶：我们可以搞成ESD。这是原话，我没有对这句话做任何的修辞，因为我对这句话中的“搞成”二字印象非常深刻。再详细问，怎么搞成？原来他们是将部分可以行EMR切除的息肉做成了ESD。可以看出，我们内镜医师是有多爱ESD，能搞不能搞，最后都能成。后来我想想，其实这也无可厚非，为了技术的发展，必要的牺牲也是可以的，毕竟他们还是在保证了患者安全的前提下切除了病变。但是对于另外一种“搞成”ESD的，我是非常的反感，能够把一种明确诊断为分化程度非常差的病变“搞成”了ESD，对于这种人，我只能称你为“匠人”，无论你的ESD技术有多高。切、切、切不是目的，切的目的是治疗，不是伤害，用最简单的办法去处理疾病，让患者有最大的收益这才是我们作为医务工作者所追求的目标。
第三：ESD术后评估和随访
刚才提到了ESD治疗的目的是让患者最大获益，最大获益包括让该追加外科手术的患者及时追加外科手术，该定期复查的随访复查。我前面所举例患者行ESD术后诊断高分化腺癌，我反复同患者及家属交代了病情，告知手术后病理评估结果及进一步外科手术治疗，患者及家属将病理切片交由多所医院会诊后，目前仍然未追加外科手术。对我而言，ESD手术是成功的，我应该感到高兴，然而对患者呢？
ESD技术仅仅一种技术，是一种治疗手段，和做一个胃镜检查的技术是一样一样的，没有本质的区别，不要过于崇拜和盲目的跟从。挽救生命为上，治愈疾病为中，治疗技术为下。
最后，还是用一句老话和所有早癌工作者共勉：发现一例早癌，挽救一条生命，幸福一个家庭。
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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