大连从中美对照看住院医师规培的问题
从中美对照看住院医师规培的问题
普通内科是内科领域的全科，也是所有临床医学的基础。世界通行的做法是医学院毕业先有3年普通内科培训，然后按照个人意愿及市场需求，部分毕业生直接从事医疗服务，部分进一步培养成内科各个专科医师。但在国内各大医院，通常是先定专科，然后在亚专科轮转几年，再回到所定专科，虽然经过内科各个亚专科轮转，但这种方式培养出来的内科医生普遍缺乏大内科视野，普通内科有其名无其实。国家这次全科医生培训基地主要设在一些超大型医院，这个问题不认真对待，其为基层培训合格医生的任务就有可能落不到实处。笔者借美国内科住院医师培训经验，谈谈国内内科住院医师规范培训(规培)的一些问题，希望引起内科同仁对普通内科建设的重视。
住院医师规培的目的是实现中心医院和基层医院从事基层医疗保健工作的医生同质化，配合经济和适当行政手段，使大部分医疗保健任务得以在基层完成，从而改变目前医疗资源过度向大城市中心医院集中的势态。规培的最终目标应该是为建立实用有效的基层医疗体系提供医生。在欧美国家，primary care physician（PCP）是其医疗保健体系的基石。PCP不好直接翻译成中文，以下在涉及这一概念时用基层医生或直接用PCP一词。最近，国家有关机构决定培养全科医生作为基层医生主体，应该说这是建设基层医疗保健网的重大举措。在美国，75%～85%的一般人群只需要就诊PCP即可满足其医疗保健需要，只有12%左右需要转诊。内科医生是PCP的最大群体，承担了大部分的基层医疗保健工作。而家庭医生，相当于全科医生，所负担比例逐年下降，其中原因不是很清楚。笔者猜测，可能与社会人口老龄化有关。中老年多发病如肿瘤、心血管疾病、糖尿病、高血压等都是内科的常见病，这些疾病的中晚期需要很好的内科治疗。家庭医生因为专业涉及太宽，内科领域所学不足以应对这些情况。可能是由于市场调节选择的结果，美国的家庭医生专业住院医师培训数量直到2012年一直在逐年下降（American Academy of Family Physicians网站资料，2015），只是近两年有小幅回升（National Resident Matching Program网站资料，2015），这个趋势值得引起注意。笔者认为，培训内科医生时，根据个人兴趣和意愿，选修一些儿科、门诊小手术、妇产科的宫颈涂片及盆腔检查、精神科常见病诊断治疗，或者由内科医生为主，联合妇产科、儿科、精神科，或者全科医生组成小型诊所，可以胜任大部分基层医疗保健需要。即使全科培训，也应该是内科为主，目标都是培养能看病、能做健康管理、能在基层独当一面的医生。没有扎实的内科基础，外科、妇产科医生就难免不是刀儿匠，全科医生就会成为不会看病的转科医生。我们内科同仁应该认真考虑普通内科建设如何为规培服务，并当仁不让地在其中担负起最主要角色。
规培中规范如何理解？笔者认为，这个规范不单单是培训大纲，年限、监管、考核等有统一标准，更要规范在培训医生遵循临床路径，熟习标准治疗等具体目标和措施上。这些目标和措施应该包括：
1教学重点是培养临床路径式的思维方式
临床路径应该是临床医生培训的基本方式，任何一个常见病或情况，都有一定的临床处理方案，称为临床路径。临床路径是标准化治疗的具体化，基本模式都一样，比如病人有A情况，下一步看有没有B，有B，按B1－B2－B3路径处理；没有B，再看看有没有C，如果是C,按C1－C2－C3路径走，如此类推，形成基本临床思路，简化处理程序，比较不容易出错。美国医生在回应同一问题时，答案千篇一律，反映到毕业后的行医实践就是同病同治。如果不这样做就很有可能偏离标准治疗方案。为什么美国人一般不挤到大城市的大医院看病，也从未听说有"专家门诊"，就是因为这个同病同治。依我看，国内住院医师培训也应该规范到这一程度。好在国家相关部门在十二五期间为推广临床路径下过大力气，将其用到规培应该不困难。临床路径的基础是循证医学，培训也要讲循证医学，特别是有中国自己临床试验证据的循证医学。临床路径应用的适应证和变通情况也是重点，不然就与培养按菜谱炒菜的师傅、按流程做实验的实验员没区别了。
2不同年资要有不同层次的训练重点
第一年住院医师(R1)主要是临床工作，各科轮转，通过多临床实践提高行医能力。与我所经历的国内培训不同的是，美国实习生担负更多责任、更自主、锻炼更大，到结业时，自然更为成熟和自信。为了达到这个目标，美国人不只是说说而已，他们有一定成文或不成文的制度保障，在笔者受训的医院，有一条我感触很深，就是规定所有处方必须经过住院医师之手。非紧急情况，除非经过主管住院医师同意，主治医师不能直接写处方。另外，主治医师查房大都是工作查房，工作为主，中间尽量插进形式多样的教学。这样保证R1有时间泡在病房和参加各种教学活动，包括几乎每天都有的午餐讲座。
第二年住院医师(R2)的重点是领导与教学。进入第二年，照样各科轮转，除了继续积累临床经验，R2和R1相比多了当小组领导和教学的任务。美国内科住院医师的病房实习分小组，每个小组由一个R2或者第3年住院医师(R3)带领2～3名R1，在带习主治医师指导监督下工作。高年级住院医师(R)形同小组核心，要手把手教R1和医学生，负责具体的医疗任务，其工作性质负担与毕业后的行医实践别无二致。值班收病人，急诊室与R联系，告知病人的姓名、年龄、性别、主要症状体征、实验室及影像诊断结果及急诊室治疗经过，再由R分配转告和指导R1收病人。病人如果有状况，多半由R向主治医师汇报并接受指示。查房时R要熟悉每个R1所管的病人，如果R1回答不了主治医师的问题，R要能够顶上。查房时主治医师的指示，讨论形成的治疗方案，由R1执行，但R也要予以关照，以免遗漏。在大忙时刻，R要掌握全局情况，拿捏准病人病情轻重缓急，合理调配人力，不能出现危重病人没人照顾的情况。也要及时与主治医师沟通，知道什么时候病人情况危重需要转ICU等。所以，R2需要学会从具体事务上后退半步，从稍微远些的角度看问题，才能事半功倍。
R3与R2的不同主要是增加了担负内科会诊的任务。R3在心脏重症监护病房(CCU)或ICU轮转时，要负责外科、妇产科、神经内科和精神科所请会诊，帮助处理有关内科问题。最常见是疑似心绞痛病例，也有呼吸困难、高血压危象、糖尿病血糖控制及并发症处理、各种感染等。安排值班时，CCU或ICU必定有一个R3。在夜班时，该R3往往是若大一个医院内科资格最高的医生，得随时准备回答R1和R2的问题。遇到有会诊，会带上R1去看病人，提出处理意见。如果有拿不准的情况要及时与主治医师联系，一般电话上汇报病情，讨论处理意见，第2天主治医师才去看病人，写下正式会诊报告。
培养基层医生，会看门诊是一项基本功。美国住院医师培养从R1就接触门诊，R2有更多的时间出门诊。除了门诊轮转，要求每位住院医师每周都有半天固定上门诊的时间，方便自己的病人回来随访，学习做PCP。病人来源，一是住院病人中没有PCP者，在送出院时，争取收为自己的病人，还有就是门诊上的新病人。住院医师不是坐看带习老师看门诊，而是自己单独先看，完成病史采集，查体和必要实验检查后，有了自己的分析和处理意见，找主治医师商量讨论，再一起回看病人，完成门诊程序。
3培训张弛有度，架构合理
比如，加州大学洛杉矶分校(UCLA)医学中心把一年分为13个轮转期，每个4周。一般每年有2～3个内科病房轮转，1个ICU, 1个CCU，这些都是比较忙的轮转。另外，每年急诊室和门诊各一，内科各专科和选修则相对不太忙。科里会尽量把两者穿插安排。比较难的是在危重病房和内科病房的月份。另外，每年1～2个月与兄弟医院交换实习。轮转到青少年医学时，要跑学校、洛杉矶青少年监狱，性病诊断治疗在那样的地方看的多。吸毒、艾滋病、不遵医嘱的病人在退伍军人医院相对多见。这种交换实习的好处显而易见，就是要受训人见多识广。
美国住院医师轮转为什么是4周而不是像国内一样一般2个月一轮转？这是因为要培训能顶事的医生，培训强度很重要，但对大多数人，病房4周是体能精力的极限，再长吃不消。我当时受训的医院普通内科住院病人由4组医生分管。每组都由1名主治医师，1名R2或R3，2～3个R1组成。这4组轮流，一天值夜班，24 h要收新病人，而且谁收的病人谁管到出院，下一天起夜班，第3天白天要收新病人，第4天夜班前一天要抓紧时间尽量多送病人出院，要不然病人会堆积太多而不堪重负。ICU和CCU、肿瘤科也是每4天轮值1次夜班。为了防止住院医师过劳，医院规定每个R1每天收新病人不超过6例，新旧病人总数不超过15例。虽然病人各自管理，也要求知道同组的其他病人，这有利于病人安全，也是交叉学习机会。据我所知，这样的训练强度，国内普遍没有达到。这与住院医师是否吃苦耐劳没有关系。中国人吃苦耐劳是有名的，为什么在国外培训可以，在国内就不行？我看还是组织结构安排的问题。国内不少超级大型医院根本就没有普通内科，分科太细，如想不出改进办法，为基层培养医生的任务很难完成。
高强度训练对带习老师也是一个挑战，所以也是4周一轮换。在这4周里，除了每天查房，理论上老师每天24 h随时要准备回答住院医师的问题，提供指导，包括随时准备回到医院看病人。值得注意的是，老师与住院医师轮换不在同一时间，而是在一个轮换的中间，这样做是出于对病人安全的考虑，不至于出现老师和学生都不了解病情的状况。还有一个好处，就是住院医师在一个4周时间里有可能接触更多不同风格的带习老师。从上述可见，美国医生培训，从R1到R3，培训重点不同，责任逐年加码，而不是简单的各内科亚专业轮转平推。这种立体培训，自然锻炼人，值得学习，但以我们现有的内科组织结构，如果不改变，恐怕很难借鉴。
4住院医师临床实践有制度保障病人安全
有制度保障病人安全是大胆放手让住院医师临床实践的关键。这个问题应该放在整个医疗体系安全的层面上考虑。医疗安全是一个系统问题，医生只是其中一环。美国国会曾有研究报告指出，医疗事故的发生90%是因为系统性错误，真正属于医务人员玩忽职守是少数。医疗安全主要靠体制保障，就住院医师培训而言，前面所说的种种，比如主治医师-R- R1这种结构只是一个方面，其他许多因素，比如，美国的药房和护士体系对保障病人安全也至关重要。
美国药师的任务不单是准确无误地照处方发药，还为医生，包括住院医师的处方把关。比如，医生不慎为有青霉素过敏史患者开出青霉素类药物，或没有根据病人肾功能调整剂量时，药师会立即与医生联系更改处方，甚至拒绝发药。美国医院的药房一般只为住院病人服务。而门诊药房大多为零售业巨头所有，药房往往是其中业务之一，但无一例外都由具有药学学位（Pharmacy Doctor）者掌管，职责与医院药师没有区别。这一轮医疗改革涉及药房的部分不应该只是盯着药品降价、医生回扣，而应该把重点放在如何让药房在医疗安全中担当起应有责任，包括为规培出力。
护士是医嘱的执行者，与医生相比，护士有更多的时间接触病人，将所收集的病情反馈给医生，有时对诊断治疗起决定性的影响。护士是医疗安全的最后屏障，错误的医嘱过了这一关则再无阻拦。美国护士有拒不执行不合理医嘱的权利。在美国行医多年的体会之一是美国护士的整体水平远非国内可比。把这块短板补上无疑会大大提高医疗安全，也为住院医师临床实践再加一道保险。
这次国家为深化医疗改革推动规培，无疑是对现行大内科组织结构和教学方式提出挑战，也对国家医疗体制，包括药房和护士体系提出更高要求。对照国外，不可能照搬，但人家上百年积累的经验不认真借鉴太可惜了。笔者认为，上面几条是国外住院医师培训高效安全的精髓：强调临床路径标准治疗是达成基层医生同质化，进而实现同病同治的不二途径；把轮转时间改为4周有助于提高培训强度。比较困难的是如何让3年培训有层次、有责任、逐年加码。一个办法就是这些动辄3 000～4 000张床位的超大型医院，拿出500～1 000张床位，做普通内科病房，或者扩大现有全科规模，主要收治内科病人，也为培训生提供培训基地。这当然需要现行医院组织结构做出伤筋动骨的变革。另外一个变通办法：除心、肺、肿瘤、感染、神经等单列轮转外，其他内科全都看作是大内科病房。
住院医师和主治医师按照主治医师-R-R1组成多个教学小组，按前面讲述的办法进行临床教学实践。比如，一个病人需要从急诊科收入院到消化科，急诊室打电话给当天值班的小组，由该小组一位R1收病人入院，并主管到病人出院。所在的消化科以会诊形式参与病人的诊断治疗。这个办法有以下优点：(1)病人由普通内科加专科双重管理而各有侧重，出事故几率大减，有利于医疗安全和放手让住院医师实践；(2)专科不再管普通内科可以处理的事，而专注于专科业务，整个系统效率提高，应该不会影响专科效益；(3)可以保证带习教师和住院医师的紧密联系；(4)保证住院医师的工作量和主管医生功能，提高培训质量；(5)带习主治医师可能锻炼成为大内科骨干，普通内科实至名归；(6)科室及各组间信息交流沟通及时，有助于住院医师形成有关能力。而且这个办法不用对现行医院结构做大调整，值得一试。而牵涉医疗安全的问题则涉及整个医疗改革，只有随改革进一步深化逐步解决。
本文来源：中华内科杂志
原题目：内科住院医师规范培训及大内科建设
转自：中华医学网
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
相关文章阅读
可在下面输入您的电话号码，点击免费通话,我们会第一时间拨打电话给您，全程通话免费。
