大连ACG：急性下消化道出血处理指南
ACG：急性下消化道出血处理指南
消化道出血的病例中有大约 20% 左右的患者为下消化道显性出血（LGIB），通常需要入院采用侵入性的方法进行诊断评估，导致大量医疗资源的消耗。虽然大部分 LGIB 患者的出血可以自发停止且预后良好，但在老年患者中，下消化道出血的发病率和死亡率持续在增加，特别是对于存在合并症的患者。
为此，美国华盛顿医学院消化内科 Strate 教授牵头，对 1968 年 1 月至 2015 年 3 月所有收录在 PubMed 以及 EMBASE 数据库中关于下消化道出血的临床研究进行了系统性综述，并在此基础上对下消化道出血患者血流动力学复苏、危险分层、同时服用抗凝剂及抗血小板药物患者的处理方法等方面提出了推荐性意见。
虽然下消化道出血是指出血位于 Treitz 韧带以远的部位，但小肠出血患者的临床表现、处理原则以及患者的预后都与结肠出血的患者存在差异，所以在本指南中涉及的推荐意见均是诊断结肠、直肠出血的患者所提出。本指南发表在 2016 年 3 月的 American journal of gastroenterology 杂志上。
指南的主要内容包括：
1. 初步评估
（1）评估及危险分层
在患者出现下消化道出血症状时需立即对患者进行初步评估，包括进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患者出血的严重程度，对出血部位和诱因进行预估等，并立即进行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。
当患者出现便血合并血流动力学不稳定时可能存在上消化道出血，有必要进行上消化道内镜检查。当怀疑上消化道出血程度为中度时可进行鼻饲管插入进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。
需对患者及时进行风险评估及分层，以便对患者进行更好的分组以确定行消化道内镜检查的时间、护理的级别以及对预后进行初步判断。
预后差的危险因素包括：初步评估时患者存在血流动力学不稳定表现（心动过速、低血压及出现晕厥）、存在活动性持续性出血（直肠指诊可见血液、反复出现不成形暗红色血便）、存在其他合并症、年龄>60 岁、有憩室病或血管扩张病史、实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。
（2）血流动力学复苏
对于血流动力学不稳定和/或怀疑持续性活动性出血的患者，需在进行内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率（强烈推荐，极低质量）。
对于血红蛋白低于 7 g/dl（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患者阈值应为 9 g/dl）应推迟进行内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）。
（3）抗凝药物应用的处理意见
在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若 INR 值介于 1.5～2.5 之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者 INR 值超过 2.5，需考虑在行内镜治疗前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量）。
对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小板输注以维持血小板计数至少为 50×109/L（有条件推荐，极低质量）。
输注大量浓缩红细胞的患者建议同时输注血小板和血浆（有条件推荐，极低质量）。
对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化内科在内的多学科会诊，共同决定是否可以停药抗凝药物或使用抗凝药物逆转剂以平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐，极低质量）。
2. 结肠镜检查
（1）结肠镜检查作为诊断工具
几乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为初始诊断的工具（强烈推荐，低质量）。
结肠镜检查过程中，进镜时和退镜时均需仔细检查结肠粘膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行判断。内镜医师需进镜至回肠末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。
（2）肠道准备
对于血流动力学稳定的患者，需在进行充分的肠道准备后行肠镜检查，可以在行肠镜检查 3～4 小时前给予 4～6L 的聚乙二醇电解质溶液或其他等价物，当排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准备的情况下不推荐进行结肠镜或乙状结肠镜检查（强烈推荐，低质量）。
对于存在持续性出血，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条件推荐，低质量）。
（3）结肠镜检查的时间
对于高危并存在持续性出血表现的患者，需在血流动力学复苏后进行快速的结肠清洗并进行肠道准备，在 24 小时内完善结肠镜检查，这对于提高诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，低质量）。
对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（有条件推荐，低质量）。
（4）内镜下止血治疗
当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时进行内镜下止血治疗，活动性出血表现包括可见喷射性出血或血液渗出、无血液渗出的血管裸露、血栓附着（强烈推荐，低质量）。
憩室出血：建议使用消化道内镜下钳夹术止血治疗，在结肠使用止血夹止血比热传导直接接触式的止血方式更为安全，比套扎术更容易操作，特别是出血部位位于右半结肠时（有条件推荐，低质量）。
扩张血管出血：推荐进行非接触式氩离子凝固术治疗（有条件推荐，低质量）。
息肉切除术后出血：机械性止血或接触性热传导止血联合或不联合注射稀释性肾上腺素均可用于治疗息肉切除术后创面出血（强烈推荐，低质量）。
肾上腺素注射疗法：肾上腺素使用生理盐水进行 1:10000 或 1:20000 的稀释，这种方法可以用来对活动性出血病灶的出血进行初步的控制以改善内镜视野，但后续必须联用其他机械性或直接热传导性止血治疗方法进行处理保证止血效果（强烈推荐，极低质量）。
3. 早期复发性出血重复进行结肠镜检查
经治疗后再次出现出血表现的患者，可考虑再次进行结肠镜检查，必要时行结肠镜下止血治疗（强烈推荐，极低质量）。
4. 非结肠镜检查外的其他干预措施
对于存在持续性出血的高危患者需进行外科会诊。在其他治疗方式无效的情况下，并且充分考虑了出血部位、严重程度以及其他合并症，调整止血方案后仍无效的情况下可考虑手术治疗。需注意要对在切除前需对出血部位进行反复精准定位，避免因未发现潜在出血部位而导致术后持续性出血或出血复发（有条件推荐，极低质量）。
对于具有高危临床表现和持续性出血的患者，上消化道内镜检查未发现出血病灶，但进行积极的血容量复苏仍有血流动力学不稳定表现，但无法耐受肠道准备，不能进行急诊结肠镜检查的患者可考虑进行放射性介入检查及治疗（强烈推荐，极低质量）。
在行血管造影以确定出血部位之前，建议先进行 CT 下血管成像检查（有条件推荐，极低质量）。
5. 预防下消化道出血的复发
有下消化道出血病史，特别是有憩室病或血管扩张的患者，应避免使用非阿司匹林的非甾体类消炎药（强烈推荐，低质量）。
对于已诊断为高危心血管疾病同时具有下消化道出血病史的患者，若阿司匹林作为二级预防措施应继续使用，但应避免阿司匹林作为一级预防措施使用（强烈推荐，低质量）。
对于在进行口服二联抗血小板治疗或非阿司匹林单药抗血小板治疗的患者，非阿司匹林的抗血小板药物需尽快恢复使用并进行多学科会诊对心血管疾病发生风险和消化道出血情况及内镜下治疗引起出血的风险进行评估，非阿司匹林的抗血小板药物停用时间不超过 7 天（此过程中，阿司匹林无需停用）。但若患者在过去 90 天内出现过急性冠脉综合征或 30 天内放置过冠脉支架则二联用药均不能停药（强烈推荐，低质量）。
以上为本实践指南的主要内容。因现有的关于下消化道出血管理方案的研究数量少，且多为小型随机研究，所以指南推荐意见的证据质量很低，但作者认为这些建议使患者获益的好处要大于潜在风险。
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图 1. 急性下消化道出血患者管理流程图
转自：消化时间
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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