大连医学人文 | 死亡观的定性访谈
医学人文 | 死亡观的定性访谈
引言
死亡是古往今来无数圣贤探索过的话题。 老子在 《道德经》 有 “出生入死”一说，认为出世就是生，入地就是死，变化是万物的普遍规律，死亡也不例外；孔子通过“未知生，焉知死”“乐生恶死，延生保命”等鲜明地表明“重生恶死”的态度；佛家则强调“六道轮回”，认为“第八识”不生不灭。
古希腊哲学家苏格拉底认为死亡要么是一切皆无的状态，要么是灵魂迁徙到另一个世界。近代西方哲学家叔本华则认为唯有生命意志才是永恒的，个体的死亡掩盖不了种族的延绵不断。到了科学主义盛行的现代，除了哲学思辨外，关于死亡态度的量化研究工具得到了广泛研发与应用，主要有Lester编制和修订的 《死亡恐惧量表》 、Gesser 和 Wong 等编制的《死亡态度描绘量表》、Templer 编制的《死亡焦虑量表》；1977 年在美国创办的《死亡杂志》则标志着死亡正式成为一个科学研究的领域。我国崔以泰等学者则探索了老年人死亡恐惧等态度量表的本土化编制1-2 。
目前我国关于死亡态度及观念方面的研究集中在对老年人、大学生、 医生、 护士等人群的调查3-8 ，医疗领域对于死亡相关的理论探索主要聚焦在安乐死及脑死亡的标准与伦理等方面，对死亡相关问题相关的实践主要是临终关怀。国外关于死亡态度的调查除了老年人、 学生等群体外，还对糖尿病患者9-10 、临终关怀护理人员进行调查11 ，并且尝试开展对死亡焦虑的干预12 。总的来说死亡态度不仅作为哲学思辨问题，也作为科学问题得到社会学、医学等领域的重视和研究。
另外，精神分析学派的心理治疗理论认为，死亡恐惧是所有恐惧与焦虑的根本来源。观察当今世界，埃博拉病毒、地震、恐怖袭击等公共危机频频发生，让世人或直接或间接地面临死亡问题的拷问。恰当地利用深度访谈、日常观察等方法，加深人们对人类死亡态度的理解，显得非常必要和迫切。基于此，本研究开展对公共卫生工作者死亡态度的定性访谈，以期望进一步认识和理解医疗工作者的死亡态度。
对象与方法
对象
2015 年 3 月 25~27 日，中国疾控中心慢病中心举办关于慢性病患者心理健康促进工作项目培训，与会人员 26 名，来自浙江、安徽、福建、四川、贵州、甘肃、宁夏、新疆、苏州、深圳等地区的公共卫生机构。 其中男性11名，女性 15 名，精神心理专业 3 名，公共卫生专业 5 名，预防医学专业 12 名，临床医学专业 2 名，流行病学与统计专业 4 名，均在公共卫生机构中从事公共卫生工作。年龄在 26-50 岁之间，平均年龄33.2 岁，受教育程度大专 1 名，本科 13 名，硕士 12 名，均无宗教信仰。
方法
研究采取焦点小组访谈的方式，了解公共卫生工作者对死亡相关问题的看法。访谈分 4 组人员，每组 6-7 人，每组均访谈提纲 1 至提纲 4 的内容。主持人经过统一的理论培训。研究步骤如下：①在文献研究的基础上，结合死亡观念、死亡认识等相关资料确定访谈提纲。②根据研究目的纳入可提供必要或有效信息，具有相同程度社会背景或专业背景的人作为研究对象，遵循“信息饱和”原则确定访谈对象个数。③研究者向受访者介绍研究的背景、目的，访谈围绕期望死亡时间及原因、如何死亡及原因、死前期望别人为自己做什么及自己为别人做什么等问题，从而保证访谈符合研究需要。④资料的整理采取笔记与录音相结合的方式，对记录不完整的地方利用录音资料进行补充完善，或向访谈主持人及记录者核实，最后形成文字稿。
访谈提纲
访谈主题包括：期望在何时死亡及原因、期望死亡的方式及原因、死亡前一天希望别人为其做的事情、死亡前一天希望其为别人做的事情等四个主题。
结果
期望死亡时间及原因
访谈结果显示，“期望死亡的时间”可分为以下几类：第一类回答具体年龄，主要集中在 70岁、80 岁、90 岁，此类回答占了绝大多数；第二类回答为期望达到某种状态，比如四世同堂、寿终正寝、获得与付出相等回报的时候等；第三类则回答在不影响生命质量的前提下寿命越长越好；还有一类回答无所谓。谈及期望死亡时间的原因时，主要集中在：之所以想活得更长寿在于想让家庭成员均好（比如子女长大能自立、家庭其他成员不会因自己的离去而受到打击和创伤）才离开；老年期能卸下家庭、事业及其他社会责任的负担，做自己想做的事情，享受自己的生活；不想活得太老，机体必然衰退影响生命质量；不想活得太老，给家庭增加负担。
期望如何死亡及原因
访谈结果显示，期望死亡方式主要有自然(在睡觉的过程中、在美梦中 ) 死亡、无痛苦的突然死亡、能有预期的死亡、如果重病则希望安乐死、在亲朋陪伴下死亡。对于选择死亡方式的原因的回答主要集中在以下：自己不痛苦、家人不痛苦、采取选择的死亡方式能有尊严地离去、家人能陪伴自己、死亡时不遗憾。
“死亡前一天希望别人为其做的事情”的访谈结果
对该问题的回答按照回答的频次顺序有以下几方面：亲朋陪伴、不要被打扰一个人安静离去、完成自己未完成的夙愿（比如去某个地方旅游或做某件事情）、做什么都不重要、顺其自然、交代好后事（包括如何操办葬礼）、如果患严重的疾病希望能实施安乐死。
“死亡前一天希望为别人做的事情”的访谈结果
对该问题的回答的频次顺序有以下几方面：为亲朋好友做一些事情让他们能平和而不悲伤地接受自己的离去、交代后事、为至亲的人做一些具体的事情（比如做饭、聊天、组织一个亲朋好友的聚会）、教育后代如何为人处事、惩罚恶人或者仇人。
讨论
大多数访谈对象能够较平和地面对死亡的思考，死亡态度倾向于死亡接受
有研究表明，对死亡的态度与受教育程度、职业和接触死亡经历有关。低文化程度倾向于死亡逃避，而高文化程度倾向于死亡接受，医疗护理等经常接触死亡的职业对死亡更容易接受。职业高中文化程度者有更好的理解和判断能力，他们能更好地认识死亡。本访谈对象受教育程度绝大多数在本科以上，且都接受了医科院校教育。医疗卫生事业是一个与健康、疾病、死亡相关的一个领域。在这个领域里，科学主义是主流思维模式，生老病死是自然规律，机体衰退被认为是必然。访谈对象都预期自己未来必然会死亡，故对于死亡的话题并不忌讳或回避，都能坦然地进行死亡相关话题的讨论。甚至有 6 名受访者表示对何时死亡都无所谓的态度。其中原因主要认为死亡是自然规律作用，无需操心，蕴含有道家思想“万物将自化”的豁达超脱态度。
家庭的负担与个体的生命质量是访谈对象对寿命长度考虑的两个主要因素
我国文化底蕴深厚，特别是儒家思想潜移默化影响深远。儒家倡导“修身齐家治国平天下”的积极入世观念，在短暂的寿命中过充实的生命。家庭是社会基本的单位，也是人们基本、核心的精神家园，能满足家庭成员大多生理、心理的需求。家庭的功能使“齐家”在竞争激烈的现代社会中有独特意义。访谈对象年龄为青壮年，正处于家庭责任重大的人生阶段。在“生不带来、死不带走”的传统思想下，一切在死亡面前都变得渺小，唯独家庭是个体最能触摸和实在的事物。
故访谈对象在期许生命长度时考虑家庭的负担因素。另一方面，访谈对象注重生命质量，多期望在卸下社会责任与家庭责任后，能有一段可以享受生活的自由阶段，既不拖累家庭成员，也不为养儿育女的家庭责任所牵绊。不逃避责任，也心向自由，体现了访谈对象的年龄阶段特征。
家庭的负担与自身痛苦感的避免是访谈对象在选择死亡方式时考虑的主要因素
人为什么会对死亡产生恐惧？笔者查阅文献1，13-15综合分析主要有以下几方面：（1）害怕死亡过程与死亡前状态是痛苦的；（2）对于死亡这种未知状态的恐惧；（3）害怕目前拥有的（健康、财富、地位等）丧失了；（4）害怕自己未能完成追求的目标；（5）害怕自己的死亡对亲人的打击（包括心理、经济、责任等方面）；（6）宗教信仰者害怕死后会因“罪”而受到惩罚。对以上这 6 种死亡恐惧，笔者再进一步归纳为对未知的恐惧、对丧失的恐惧、对痛苦的恐惧 3 种。
访谈对象对于该问题的回答，总的来说可以概括为对 3 种死亡恐惧里面的痛苦恐惧的回避。访谈对象均无宗教信仰，且在教育与工作阶段长期受到唯物主义与科学主义思想的熏陶，相信人一旦死亡，精神也随身体物质的分解而消失，一切不存在，这是一种潜移默化的认识。死亡后的状态对访谈对象而言是确定的而不是不确定的：即死亡后是一切皆不存在的，包括身体的和精神的。
进而，既然死后一切都变虚无，那么也就无所谓对丧失的恐惧了，因为丧失和恐惧的主体根本都不存在了。但是，痛苦却是在要死亡前就可以经历和体验的，包括自己身体在死亡过程中的痛苦感，以及家庭成员因自己的死亡过程和死亡后果而承受的痛苦（经济负担、情感痛苦、生活的拖累等）。因此，对这个问题的回答，突出了家庭负担与自身痛苦的回避两个要素，主要体现了访谈对象的文化背景特征。
假如面对严重的疾病，5 名主动提及于此的访谈对象愿意选择安乐死来避免可能的死亡痛苦
死亡接受的三种态度：中性的死亡接受、趋近导向的死亡接受、逃离导向的死亡接受。第一种死亡接受的态度是理性的，其认为死亡是生命中不可缺少的部分,生与死是相互并存的。 当然，持有这种态度者，理性的思维并不能完全消灭感性的三种死亡恐惧 （对未知的恐惧、 对丧失的恐惧、对痛苦的恐惧）。第二种态度带有宗教性质，是指某些人相信会有一个更好的来生，因此不害怕死亡，甚至希望死亡早些到来。
笔者认为，之所以有趋近导向的死亡接受态度的存在，是因为信徒确信死亡后的状态仍旧存在一个主体，且这种状态是美好的且能够从主体体验到，其对于死亡没有未知的恐惧和丧失的恐惧。第三种态度是指当个体对活着的恐惧超越了对死亡的恐惧，死亡相对成为较好的选择。即其选择接受死亡并不是因为死亡有多美好，而是因为活着有多痛苦。持这种态度者，其已经正在经历丧失和痛苦，因此其寄托于死亡的未知状态，并期望死亡后的未知状态是美好的（至少没有现在痛苦的） 。
持第三种死亡接受态度者，是愿意选取安乐死者的心态。从访谈过程与结果看，公共卫生工作者对于死亡态度较为理性，属于中性的死亡接受态度，对于安乐死的态度也较开明。特别是假设自己患有重病时，访谈对象倾向于对自己实施主动性的安乐死，这是带有逃离导向的死亡接受态度倾向。
综上讨论，理性接受是公共卫生工作者对死亡的主要态度，家庭因素是公共卫生工作者考虑死亡方式与寿命长度的主要因素。公共卫生工作者注重生命质量，有相当部分接受为了回避死亡痛苦而愿意采取较主动和开明的死亡方式。本研究的不足主要是：访谈对象处于青壮年，并无面对死亡的实质威胁，对于死亡的思考恐难以深入和实际；小组访谈主持水平所限，未必能充分总结和分析，访谈可能未达到信息饱和，结论有一定局限性；家庭因素对于死亡态度的影响尚需进一步的定量研究。
参考文献
“消化界”与《中国医学人文》杂志合作，特别推出【医学人文】系列栏目，于每周三推送精选好文章，敬请关注。此文章为《中国医学人文》杂志授权转载。
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
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→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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