单人结肠镜插入操作“三部曲“

作者：薛润国  苏彬  承德市中心医院内镜室

结肠镜操作难不难？首先这仅对一部分人来说是个问题，并不是所有人都有这个问题。因为“难者不会，会者不难”，对于结肠镜操作经验丰富的医生来讲，“单人操作”的插镜根本不是问题，他们的主要任务不是插镜而是退镜细心诊断和特殊部位的内镜下治疗；而对于初学者或者经验不是很丰富的医生来讲是很大的一个问题，却又是一个想说又说不太明白的感觉。所以“难者不会，会者不难”。

就个人工作经验来说，操作的成功、熟练与遇到问题后再解决是结肠镜插入操作的往复循环逐步提高的“三部曲”。如果您是一个结肠镜操作的“舞林高手”，那希望我下面的体会不会影响你原有的操作习惯和个性特点。

如果像这样的结肠，你认为结肠插入过程很难吗？

结肠形态的3D动画，了解结肠形态的真实形态

结肠操作的难题主要原因是“软管进软管”，而且这个软管弯曲多甚至弯曲大，从而形成“被迫”结袢。结肠镜在有限的腹腔内结袢，会导致镜身可操作长度不够、方向难于控制和病人剧烈疼痛等多种原因使内镜插入不成功。我在没有病人可做时，就用浴巾卷筒做一个模拟的结肠弯曲，进行插镜体验“软管套软管”的难以控制性。

下面说说这个三部曲吧。

第一阶段：了解常见结袢部位，努力靠近回盲部

结肠镜插入操作的第一阶段就是成功，那就意味着大多数完成插入的结肠镜操作可能是带袢进镜抵达回盲部的。那么常见的结袢主要出现在哪个部位呢？个人呢觉得主要在乙状结肠（直乙和降乙交界）、脾曲和横结肠。当然还有不常见的、个别的和奇特的情况。通过带袢、拉直、压腹等处理用120厘米的镜子还是能够完成许多病人的插入操作的。

这就是示意了乙状结肠和横结肠在插镜时形成袢的示意图。如果成袢了以后，首先病人会喊疼而且是剧痛（个别病人居然会说“我的肚子要疼爆了”），其次镜子可用长度不够，再次就是方向控制不灵活。这个方向控制不灵活，既包括大小钮的对弯曲部“上、下、左、右”方向的控制，也包括镜身旋转失灵---转不动了。

如果进镜过程结袢了，你还能让病人不疼，也有足够长度进镜抵达回盲部，这种情况的几率非常小，小到可能每个病人都会有插入“难点”；而且如果这个病人的肝曲或者乙状结肠有个小的病变需要切除，会让你感觉到非常的别扭，甚至于出现出血和穿孔的意外大大增加。所以，减少病人痛苦和提高检查治疗质量还是非常重要的，还是要考虑考虑结肠镜插入的少结袢、不结袢或随时解袢（拉直镜身），才是大部分病人结肠插入、精细检查和细微治疗的“坦途”。

第二阶段：熟练---提炼自己的操作体会与习惯

这张图也可以简单说明，在初学结肠镜插入的操作成功率不太稳定（好做的也能完成，不好做的就应对乏力了）。在操作例数达到500例左右，操作的的成功率也基本达到稳定的状态，这就是你的结肠镜插入水平了。所以在理论技术的指导之下，给你的比较多的操作锻炼机会非常的重要。仅有单人操作的理论是不行的。

但是也必须感谢单人操作的开创者、先行者以及为后来的发展做出努力的前辈，他们给我们做出他们大量实践后的理论提炼。经典的就是工藤进英的结肠镜插入法；国内的山西省人民医院陈星教授的单人结肠镜操作。这些都是我们学习摸索的楷模和指导。同时也有行业内的精英做出的实践努力。像网名为“七剑”和“浮萍”的老师，都是单人操作的高手，在专业论坛上少不了这些先行者对单人操作实践做出过许多的贡献和努力，致敬！

第三阶段：遇到问题----特殊病人的结袢与难于操作的部位

上面所写内容，对于结肠镜操作的“成手”或者经验丰富高人，可以不用看了；不过高手还是很难“天下无敌”的，就像“高手总会遇到高手”一样，单人操作的“舞林高手”还是会碰到难做的病人的。

当求道者RYU遇到格斗家KEN,你熟悉吗？

那么一些那么不常见的问题出现在哪个部位呢？主要在我们认为本应该是没有弯曲的部位却出现了异常的弯曲，而原应该出现的弯曲出现了更大的弯曲甚至是扭曲；当然还有结肠张力与悬吊结构的异常，后面有机会再说，今天暂不赘述。下面这几个病人就是我在工作中遇到的难以操作的病例，传上图片来，大家探讨。希望看到这几张图后对难做的结肠镜操作有所帮助。

    

上面这几个病例都是工作中遇到的相对比较难做的病人。当我完成检查后便让患者做了进一步检查，得到的这几个图像。即使我们可以还原这个3D图像进行模型化的话，插入也是比较困难的。用这些图像您想一想，这些病人如果让你做结肠镜检查，会不会“进退自如”呢？这些病例，我都是在比较费时费力的情况，用翻身和病人“深吸气屏气”结合“小幅扩圈旋镜”而不用压腹等技巧完成插入抵达回盲部的（下期内容就个人操作的技巧再谈一下体会--“抗力旋镜”）。

当然还有更奇特的结肠形态，上传图片仅供学习参考。你先看看图，预估下你自己能不能很好的完成他们的结肠镜插入检查呢？

转自：医学界消化频道

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肖祥斌 胃肠科主任医师

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给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。

程芳 女性胃肠主任

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给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。

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