大连西方国家胃癌的筛查
西方国家胃癌的筛查
翻译：王 晨
校译：张 玫
首都医科大学宣武医院消化科
胃癌在全世界常见癌症中排名第五，并且在致死的癌症中排名第三。2013 年，世界上有841 000 人死于胃癌。东亚、东欧、中美以及南美某些地区胃癌的发生率最高，而西欧、北美地区发生率较低。大部分胃恶性肿瘤类型为肠型腺癌。这类肿瘤有着多阶段的发展，并与幽门螺杆菌的感染有很大关联。这种细菌可以导致慢性胃炎，并缓慢进展至萎缩、肠上皮化生、不典型增生直至胃腺癌。此过程需要数十年时间，这为胃癌的早期发现以及预防提供了绝佳的窗口期。
一些方法已经被提出用于胃癌的筛查，包括幽门螺杆菌的筛查和治疗、内镜下随机或有针对性的活检取样检查、针对胃蛋白酶原的血清学检测、胃泌素和幽门螺杆菌抗体以及关于挥发性有机化合物的呼吸检查。幽门螺杆菌的检测与治疗已被提出作为对于亚太地区胃癌高危人群的首要筛查项目。这种检测与治疗方法的优势在于无创（血清学、呼气试验和粪便检查）。因为幽门螺杆菌感染根除后的低复发风险，以及无癌前病变的幽门螺杆菌阴性的人群具有低胃癌发生风险，所以它是一种不需要远期监测的、独立的筛查和治疗胃癌的方法。但它的缺点在于社区抗生素耐药性的增加以及对于已经进展为癌前病变患者的低预防作用。通过血清检测胃蛋白酶原，对于萎缩性胃炎的筛查是一个不错的方法，同时还可以结合幽门螺杆菌的筛查。幽门螺杆菌血清学阴性和胃蛋白酶原正常人群患胃癌的风险较低，且不需要干预或长期监测。幽门螺杆菌血清学阳性同时伴有胃蛋白酶原增加的情况，可存在非萎缩性幽门螺杆菌感染相关的活动性胃炎。在这种情况下，根除治疗可治愈胃炎并且预防其继续发展成癌症。同时具有幽门螺杆菌血清学阳性以及胃蛋白酶原减少的情况，符合萎缩性幽门螺杆菌感染相关的胃炎，通过根除幽门螺杆菌可以减少黏膜的炎性反应，但不能阻止其向癌症转变的进程。最后，幽门螺杆菌血清学阴性和低胃蛋白酶原水平可存在于终末期的萎缩性胃炎当中，终末期的萎缩性胃炎可引起幽门螺杆菌的自然清除。这些患者进展为胃癌的风险最大，或许可以从密切监测癌前病变及早癌的内镜下治疗中获益。
在本期Gut 中，Yeh 等 对美国男性筛查一次血清胃蛋白酶原检查的成本- 效益进行了研究。通过决策分析模型将此方法与内镜及幽门螺杆菌的筛查进行了比较。该模型表明，血清胃蛋白酶原的检测可以预防1/4 的胃癌发生。这种方法比内镜筛查和幽门螺杆菌的筛查更加有效和低成本。然而，由于血清胃蛋白酶原的总人群筛查费用超过质量调整生命年收益（quality-adjusted life-year Gained，QALY）100000 美元，因此这种方法作为全人群的筛查并不符合成本- 效益。Yeh 等的研究的一个重要优势在于针对高危人群进行目标筛查，尤其是对目前和既往有吸烟史的人群。在这些人群中，血清胃蛋白酶原检测相比其它方法仍然是主要的筛查方法，从高危人群的筛查中获得了更多的收益，每QALY 的成本有所下降。因此，尤其对于高危风险的男性吸烟群体，血清胃蛋白酶原检测是最具有成本- 效益的胃癌筛查方法。
这些发现对目前的临床实践具有很重要的提示作用。首先，在日本和韩国等胃癌高发国家，胃蛋白酶原的检测可作为除影像学和内镜学筛查外另一个有效筛查方法。在这些国家，胃蛋白酶原检测可能潜在地增加了当前项目的获益和参与度，同时可降低成本。其次，针对例如男性吸烟人群和其他高危人群的目标筛查是值得考虑的，并能从中获益，也值得在胃癌发生率低的西方国家推行。正如Yeh 等提出，在美国每年仍有超过22 000 例的胃癌被确诊，目标筛查可以降低这一比例。甚至对美国来说这项检查更有意义，因为无论是在美国还是在全世界范围，显著的混合种族差异的胃癌发病率明显影响着本地群体的发病率。美国预防服务工作组已经在腹主动脉瘤的筛查和吸烟人群肺癌筛查中，论证了目标筛查的可行性。
Yeh 等的研究强调即使是在如西欧和美国这样的低风险地区，血清胃蛋白酶原检测仍具有很大应用潜力。作者精心设计的模型是综合最好的、来自多个数据库的有利证据。细致的敏感性分析，支持该结果的稳定性。然而，建模永远不能取代随机对照试验。
该模型发现通过根除幽门螺杆菌来降低胃癌的死亡率是无效的，尽管这是唯一的经过随机对照试验证明可以降低胃癌发生率的方法。在他们的研究中，对其他筛查方法的评估依赖于内镜发现的不典型增生、癌症以及对于这些病变治疗的能力。关于内镜筛查有效性的数据主要来自于日本的观察性研究，并没有对混淆因素进行校正。日本的筛查研究也显示了内镜与低全因死亡率的关系，健康筛查者中存在的偏差不能排除。目前来自西方国家的数据是有限的。最近一项英国的研究提示，增加诊断胃镜的使用与食管癌的早期发现以及改善预后相关。而之前来自丹麦的研究显示，内镜术者漏诊了10% 食道癌患者，这仍有巨大的提升空间。
Yeh 等的研究应该被视为一种激励，这种激励可促进形成更有效的、深入的胃癌筛查方法。这项研究出现在全球平均预期寿命持续增加, 而健康生活时代不同步增加以及医疗费用呈指数上升的时期。在这种背景下，临床医生、公共卫生专家和政府认识到，必须尽最大努力来预防和及早发现疾病。在西方国家，胃癌往往被当作一个“被遗忘的疾病”，尽管这一疾病继续影响许多患者，并且大部分患者是在晚期阶段被诊断，结果极不理想。事实说明，胃癌是消化道最常见的癌症，全世界死亡率接近90%。已有确凿的证据表明该病可通过幽门螺杆菌的早期治疗来预防，内镜技术对于发现及治疗早期病变有着革命性的变化。如果胃蛋白酶原检测的特点能够在临床实践中得到保持，Ye等所研究的模型可支持开展关于胃蛋白酶原检测的随机对照实验，这在西方国家也是可行的。类似的试验将给出关于胃蛋白酶原检测和其它检测方法的有效性和成本- 效益的最终结论。
来源：Lansdorp-Vogelaar I, Kuipers EJ. Gut 2016;65:543-544.
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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