大连【尊鏡團隊】消化道神经内分泌肿瘤知多少
【尊鏡團隊】消化道神经内分泌肿瘤知多少
一、 定义
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，可发生于全身许多器官和组织，包括胃肠道、胰腺、胆管、肝、支气管、肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神经内分泌细胞，其中胃肠胰神经内分泌肿瘤最常见，约占所有神经内分泌肿瘤的55%～70%。本文就消化道神经内分泌肿瘤向读者做一简单介绍。
1907年，Oberndorfer首次提出胃肠道存在一种类似于癌的良性肿瘤，因其侵袭性比普通癌低，故命名为类癌（后证实此种认识是错误的）。此后，又陆续证实此类细胞具有神经内分泌特性，具有摄取胺前体和脱羟基（APUD）功能。所以，此类肿瘤经历了类癌、APUD肿瘤等多种名称，存在命名及分类上的混乱。
根据2013版《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识》，神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）分为：
1、高分化的NET（neuroendocrine tumor），即神经内分泌瘤；
2、低分化的NEC（neuroendocrine carcinoma），即神经内分泌癌；
3、混合性腺神经内分泌癌（mixedadenoncuroendocrinecarcinoma，MANEC）；
4、部分特异性和功能性NEN。
消化道神经内分泌肿瘤根据肿瘤细胞的增殖活性分级，采用核分裂象和（或）Ki-67阳性指数两个指标：
分级 | 核分裂象（个/10 HPF） | Ki-67阳性指数（%） |
G1 | <2 | ≤2 |
G2 | 2-20 | 3-20 |
G3 | >20 | >20 |
大部分分化好的NET为G1或G2肿瘤，大部分G3肿瘤为分化差的NEC，但有部分形态学不符合低分化NEC、分化良好，而Ki-67阳性指数超过20%（一般不超过60%）的NEN命名为“高增殖活性的ENT”，以区别于NEC G3。
二、 病理学特点及特异性肿瘤标志物
高分化的NET具有典型的病理学形态特点，光镜下瘤细胞排列成实性巢状、缎带状、小梁状或腺管样，瘤细胞形态均一，巢外周有丰富的小血管和多少不等的纤维间质围绕。突触素（Syn）和嗜铬粒素A（CgA）是神经内分泌肿瘤细胞表达的一种蛋白质，高分化的NET中的瘤细胞胞质通常弥漫性增表达突触素和CgA，低分化的NEC中的瘤细胞常弱表达突触素和CgA。
三、 消化道NEN临床特征及预后
消化道NEN分为无功能性和有功能性肿瘤，无功能性肿瘤临床可无症状多年，直至发生肿瘤转移，而有功能者可出现多种临床表现，即通常所说的类癌综合征。
1、 胃神经内分泌肿瘤：分为3型，其中1型是由自身免疫性萎缩性胃底炎继发胃酸缺乏引起，常表现为胃底息肉样表现，颜色发红，65%为多发，中位直径约5mm，临床表现多为消化不良、贫血等症状；2型则由于胃泌素瘤分泌大量激素导致高胃泌素血症引起；3型少见，多为散发，恶性度高，不伴胃部病变。
2、 十二指肠神经内分泌肿瘤：可分为十二指肠胃泌素瘤、生长抑素瘤和无功能性NEN。75%的肿瘤直径＜2cm，大多局限在黏膜层及黏膜下层，90%患者没有症状，另10%患者可有卓艾综合征、类癌综合征及其他症状。
3、 空回肠神经内分泌肿瘤：最常见的症状为非特异性腹痛及类癌综合征。由于检查手段所限，检出率较低。
4、 阑尾神经内分泌肿瘤：好发于40岁左右，70%位于阑尾尖部，大部分在阑尾切除术后被发现，无特异性症状。对于发生在阑尾根部，＞2cm或深度浸润者，切除后复发率较高。
5、 结直肠神经内分泌肿瘤：患者症状与结直肠癌类似，有功能的肿瘤非常少见。结肠NEN预后差，大部分发现即已出现转移。直肠NEN多表现为直肠的黏膜下层隆起，质地较硬，表面光滑，颜色稍发黄，＜2cm者预后良好。
四、 诊断
消化道NEN主要通过普通胃镜、结肠镜、小肠镜及胶囊内镜诊断，EUS可协助局部肿瘤的分期以及内镜下息肉切除，病理学检查可以确诊及分级，对于G3或肿瘤＞2cm者，需要行CT、MRI、甚至PET-CT检查除外转移。血清学CgA是所有消化道NEN必查的肿瘤标志物，并可预测患者的预后，有类癌综合征的患者均应行24h尿5-羟吲哚乙酸的检测，但后者易受食物及药物的影响，有功能性NEN可相应的检测血胃泌素、生长激素、生长抑素、β-HCG等。
五、 治疗
（一）手术治疗：
1、胃神经内分泌肿瘤：1型NEN，建议内镜下切除，对于肿瘤浸润超过黏膜下层、EMR术后切缘阳性、存在远处转移、淋巴结转移或G3的患者，应当行根治术联合淋巴结清扫；2型仅需局部切除；3型按胃癌方式处理。
2、十二指肠神经内分泌肿瘤：≤1cm的肿瘤可行内镜下切除，＞2cm或者存在淋巴结转移的肿瘤，无论大小均应手术切除，壶腹周围NEN，无论大小均应行胰十二指肠切除并清扫周围淋巴结。
3、空回肠神经内分泌肿瘤：根治性切除+淋巴结清扫为首选治疗方式，有经验者可选择腹腔镜下手术切除。
4、阑尾神经内分泌肿瘤：＜1cm的肿瘤可单纯行阑尾切除术。但是对于肿瘤位于阑尾根部、侵犯系膜＞3mm、血管受侵及G2的患者建议行右半结肠切除术。
5、结直肠神经内分泌肿瘤：结肠NEN应采取与结肠腺癌类似的手术方式处理。直肠NEN＜1cm、未浸润至肌层的G1/G2患者，可行内镜下切除；其他情况建议外科手术切除。
（二）局部治疗：主要是针对肝转移灶的RFA、TACE等。
（三）PRRT治疗：即肽受体-放射性核素治疗，生长抑素受体显像(SRS)阳性的G1/G2 NEN可以考虑PRRT治疗，但是目前我国尚未开展。
（四）药物治疗：包括生长抑素及其类似物（SSA）、干扰素、依维莫司、化疗药、靶向药等。
注：文中引用图片来自于尊镜团队。
慢性萎缩性胃炎患者，胃底NET，红色
息肉样隆起，多发，大小不等，术后病
理：NET G1。
降结肠NEC，表面尚光滑，黏膜表面血
管稍曲张，顶端可见溃烂，术后病理：
NEC G3。
直乙交接NET，黏膜下隆起，表面光滑
质地较硬，术后病理NET G1。
直肠NET，表面光滑，颜色稍黄，表面
血管网清晰，来源于黏膜肌层，质地硬
，术后病理NET G1。
直肠NET的EUS图片，可见肿物起源于
黏膜下层，呈均质低回声病变，边界清
晰，固有肌层完整。
直肠ENT病理可见瘤细胞成实性巢状排列，
瘤细胞形态均一，周围有小血管和纤维
间质围绕。
鸣谢：尊镜团队，本文作者：镜寻者 白启轩
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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