大连第四届哈尔滨NOTES暨消化内镜治疗技术国际高峰论坛
第四届哈尔滨NOTES暨消化内镜治疗技术国际高峰论坛
“第四届哈尔滨NOTES暨内镜治疗技术国际高峰论坛”于8月5日，08点30分在哈尔滨市友谊宫大酒店1楼大会议厅拉开序幕。
游苏宁教授在大会上说：“只要世界上任何一个角落里有‘墙’，刘冰熔都会有办法在墙上凿个洞出来！”
张澍田教授在大会上说：“NOTES技术在不断的争议中一路走来，直到现在已经举办第四届了，刘冰熔教授的团队一直坚持在推动这项技术的发展，实属不易。”
以创新求发展，以技术求生存。新的理念推动了新的技术的发展，新技术的发展又孕育着新理念的诞生。哈医大二院消化科在刘冰熔教授的带领下，紧跟消化内镜发展的最前沿。在NOTES研究的10余年间，不断开拓创新，并提出新的治疗理念，书写了哈医大二院消化内镜十年辉煌创业史。
刘冰熔教授这样形容自己的事业：
别人都说这条路走到最后就只会撞南墙，但是就算是南墙，我也会把他撞个洞出来！
很多人喜欢刘冰熔鬼斧神工的技术，喜欢他异想天开的脑洞，喜欢他极限操作的快感。而我，却喜欢他不到黄昏不低头的执着。
NOTES介绍：
在腹部手术领域，经自然腔道内镜手术（NOTES；美国社会胃肠内镜[Oak Brook，IL]和美国胃肠内镜外科医生[LosAngeles，CA]）处在一个不断发展的过程。与传统开腹手术或腹腔镜手术相比，NOTES 在腹部外科领域中有降低疼痛、缩短住院时间和最佳美容术的好处。
经自然腔道内镜手术（NOTES）有可能将会代替腹腔镜进行腹腔疾病的诊断，如不明原因腹水和腹膜恶性肿瘤分期。
随着医学科技的进步，经自然腔道内镜手术（NOTES），以其低创伤、无痛、无疤痕的优点，已经成为了一种新的外科手术方法。NOTES 这项新的外科技术，通过使用灵活柔软的内镜经口、尿道、肛门等自然腔道，在胃、阴道、膀胱或结肠做一切口进入腹腔，来实现其无体表切口及无疤痕的操作。
为了应用纯粹的NOTES技术治疗胆结石，我们发明了一种创新性的技术，将其命名为“功能性胆囊切除术”。这一手术只需要使用内镜下的夹子结扎胆囊管，然后，用注射针插入胆囊中抽取胆汁，最后，在胆囊壁上做一切口取出胆结石。虽然胆囊仍然保留，但是胆石症可以达到治愈。胆结石不会复发，因为胆结石的主要成因——胆汁，不再存在于胆囊中。全部的操作可以通过纯粹的NOTES技术仅通过一条单通道内镜即可完成。
讨论：
目前，经阴道和经胃途径是经自然腔道内镜胆囊切除术进入腹腔的主要路径。其中又以经阴道途径更为常见，因其不影响术后进食。然而，对某些病例进行经阴道内镜胆囊切除术时，胆囊与周围组织很难分离，因此通常会联合使用腹腔镜。
为了简化手术过程，我们开创了一项新的技术——功能性胆囊切除术。在本研究中，我们仅仅应用一条单管道内镜就成功地在所有8 只实验猪中完成了该手术。实验动物术后均未出现严重的不良反应，并发症或死亡。
“功能性胆囊切除术”最大的优点是不需要切除胆囊。该术式保留了胆囊，但是通过夹闭胆囊管，使胆囊丧失胆汁储存及浓缩的功能，这种操作简化了手术过程。
我们相信功能性胆囊切除术在胆石症的治疗中是有用，必要且可行的。首先，切除发病器官通常仅仅是一种手段而不是治疗的目的。对胆石症患者治疗的最终目的是移除胆囊内的胆汁，而不是移除胆囊本身。
第二，对有些胆囊区域解剖结构复杂或不规则的患者，无法进行传统的胆囊切除术，只能进行胆囊大部切除术或胆囊部分切除术。在这些病例中，虽然残余胆囊中的胆汁仍然是胆石症复发的危险因素，但是残余的胆囊本身似乎并不会引起太大的问题。因此，我们可以推断保留胆囊并不会引起不良反应，虽然需要进一步的长期动物实验以及临床研究来证明这一观点。
总结：
理论上来说，纯粹的经自然腔道内镜下功能性胆囊切除术不仅操作简单快捷，而且因为它不需要应用腹腔镜，也不需要切除胆囊，所以比腹腔镜辅助的经自然腔道内镜下胆囊切除术更安全。
需要提到的是，由于功能性胆囊切除术不需要分离胆囊动脉和切除胆囊，所以一些严重的并发症如大出血的发生风险可以明显的降低。事实上确实如此，在本研究中，我们在全部8头实验猪身上完成了经阴道的功能性胆囊切除术，并且术中未发生任何手术意外，术后28天的密切观察中实验动物也未出现术后并发症或死亡。
另外，我们想判断夹闭胆囊上的切口与否，对动物术后恢复是否会产生不同的影响，但实验结果显示二者并无不同。然而，仍然需要进行进一步的大样本量的实验研究，尤其是临床研究，来证明这一初步观察。
对于纯粹的经自然腔道内镜下功能性胆囊切除术有一些需要被关注的地方和局限性。第一点需要关注的是残余胆囊潜在的癌变风险。然而，胆囊癌本身就是一种相对少见的肿瘤。胆囊肿瘤在不同人种和不同环境下发病率不同，世界范围内最高的发生率出现在印度妇女中（每10万人中有21.5人发病），然而在西欧和美国的白人中这个比率是非常低的（每10万人中仅有1人发病）。
根据之前的研究结果，胆囊肿瘤的发病机理或致病因素主要包括胆石症和胰胆管的异常汇合。因此，我们相信功能性胆囊切除术并不会增加肿瘤的发生风险，相反，因为其消除了胆石症这种可以导致胆囊癌发生的危险因素，所以可能会减少胆囊肿瘤的发生。
第二点需要关注的是胆囊黏膜的分泌可能会引起胆囊水肿。胆囊黏膜每天分泌大约20 ml的黏液以防止胆囊被胆汁所腐蚀。然而，胆囊的吸收能力远远大于它的分泌能力。我们的实验结果显示术后28天实验动物的胆囊内除了少量黏蛋白样物质外，并没有液体。
此外，病理学检查也没有发现胆囊黏膜出现任何炎症或癌前改变。因此而推断，从长远来看功能性胆囊切除术并不会引起胆囊水肿或胆囊积液，虽然仍需要进一步的研究证实在动物实验中观察到的现象。如果长期实验证实确实会出现胆囊水肿，那么可能会像之前研究报道的那样进一步使用酒精或者苯酚来消融胆囊黏膜。目前，也正计划在这一方面进行进一步的研究。
综上，成功地在猪身上实施了一种创新性的术式——纯粹经自然腔道内镜下功能性胆囊切除术，这一术式可行且安全。针对这项技术的进一步长期的动物实验的和临床研究，仍然需要进行以证实我们的初步观察结果，并引导治疗和预防措施。
（笔者心声：NOTES将是消化内镜的趋势！希望刘冰熔教授及团队能欲强则刚、越战越勇！）
文章资料来源：《第四届哈尔滨NOTES暨消化内镜治疗技术国际高峰论坛2016.8.5-7会议资料汇编》
特别鸣谢：本篇文章个别图片来源于“于光”老师
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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