大连周末放送 | 内镜建立食管黏膜下隧道手术技巧的经验总结
周末放送 | 内镜建立食管黏膜下隧道手术技巧的经验总结
近年来内镜隧道技术发展迅速，使得很多以前需要外科手术治疗的疾病进入内镜治疗的范畴。什么是内镜隧道技术？内镜隧道技术就是利用内镜在消化道黏膜下建立黏膜层与固有肌层间的一条通道，通过该通道进行黏膜层侧、固有肌层侧以及穿过固有肌层到消化管腔外进行诊疗的技术。
隧道技术最有利的一面是将消化管道由1层变成2层，利用黏膜层或固有肌层隔离消化管腔与人体的其他腔隙，避免气体和消化液进入其他腔隙，保证人体结构的完整。目前隧道技术的应用范畴包括：(1)黏膜层疾病的治疗。如食管大面积或环周型早期癌及癌前病变予经内镜黏膜下隧道肿瘤剥离术(ESTD)等。(2)对固有肌层的治疗，经口内镜下肌切开术(POEM)和经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)等。(3)对消化腔外疾病的诊断与治疗。如纵隔或腹腔淋巴结切除，良性肿瘤切除等。
由于对消化腔外疾病的诊治尚处于科研阶段，并未广泛应用于临床，故暂不做总结讨论。本研究主要总结POEM、STER及ESTD在建立黏膜下隧道时的手术技巧及要点。
贲门失弛缓症以前应用食管高分辨率测压检测分为3种亚型(芝加哥分型)，即无力型(Ⅰ型)、食管增压型(Ⅱ型)和痉挛高压型(Ⅲ型)。这种分型无法对POEM手术进行良好的术前指导。令狐恩强教授结合临床实践，根据千余例贲门失弛缓症患者食管内镜下形态提出Ling分型，能够很好地指导POEM手术()。POEM术中建立隧道时的技巧及要点：
(1)隧道入口黏膜下注射液体6～7 ml，这些液体既可使黏膜充分抬举，避免损伤固有肌层，又不会影响食管手术视野()；在食管下段狭窄处及贲门注射液体应不超过4 ml，可有效预防黏膜撕裂()。
(2)倒T形切开黏膜(横宽0.5～0.6 cm，纵长0.8～0.9 cm)并适当分离切口左右两侧黏膜下层()，应用注水泵对切口注水同时压低内镜头端顺势进入隧道，这样做是利用水压将隧道口冲开，同时起到润滑作用，保护隧道口不被撕裂，进入隧道后旋镜，将黏膜置于屏幕左侧，肌层位于屏幕右侧()，保证手术视野良好，解剖层次清晰，降低损伤隧道表面黏膜侧发生率。
(3)隧道建立过程中应边旋转内镜边切开，用三角刀或者T型海博刀刀头钩住黏膜下层组织从上向下切或者从下往上切，切忌下压刀头，如此可有效防止损伤黏膜和固有肌层。
(4)应建立足够宽大的隧道，直径1.5～1.8 cm，这样可以保证足够的内镜操作空间同时又避免切断过多黏膜下血管导致隧道愈合困难；避免建立上宽下窄的锥形隧道，锥形隧道下段狭窄内镜阻力增大容易损伤表面黏膜。
(5)在隧道主要线路上遇到较粗的穿越肌层来源的血管时应适当游离血管()再以热止血钳在靠近肌层处钳夹()，调整电凝为柔和模式，充分电凝待血管碳化后再切断()。如粗大血管不在隧道主要线路，不影响手术操作则不予处理，以利于术后隧道的愈合。
(6)隧道建立至贲门下方进入胃腔，有一种豁然开朗的感觉，但此时会出现较大的角度()，应压低镜头尽可能地靠近肌层侧分离黏膜下层，防止切破黏膜。(7)贲门部可见大量串珠样血管网，如行电切可能切断血管引起大量出血，此处应加大电刀电凝量，必要时可以电凝模式在靠近肌层侧切开()。
(8)隧道中的出血点，靠近固有肌层侧的可用电刀刀头直接电凝或热止血钳止血，电凝时间可适当延长，而靠近黏膜侧的不能以电刀电凝(灼伤黏膜导致穿孔)，只能以热止血钳钳夹出血点后，稍行提拉轻微电凝止血。
(9)术中不慎发生隧道黏膜层破损，可喷洒生物蛋白胶或者应用钛夹封闭。(10)Ling Ⅱc型及Ⅲ型食管应在管腔较直的部位行短隧道法POEM术；如半月形结构导致形成山脊样()则考虑开口建立在平坦处()，内镜进入隧道后绕过"山脊"()。
表1 贲门失弛缓症的内镜下Ling分型
| 分型 | 内镜下表现 |
|---|---|
| Ling Ⅰ型 | 食管腔扩张，食管管壁呈直线、没有迂曲，管壁平滑 |
| Ling Ⅱ型 | 食管腔扩张、迂曲，充分注气后食管出现环状结构或半月型结构 |
| Ling Ⅱa型 | 食管腔扩张，充分注气后食管出现细环状结构，无半月形结构 |
| Ling Ⅱb型 | 食管腔扩张，出现半月形结构，半月型结构中点不超过管腔1/3 |
| Ling Ⅱc型 | 食管腔扩张，出现半月形结构，半月型结构中点超过管腔1/3 |
| Ling Ⅲ型 | 食管腔扩张，且有憩室形成 |
| Ling Ⅲl型 | 憩室结构主要出现在食管左侧壁 |
| Ling Ⅲr型 | 憩室结构主要出现在食管右侧壁 |
| Ling Ⅲlr型 | 憩室结构食管左右侧壁均有 |
图1 经口内镜下肌切开术(POEM)建立食管隧道术中技巧 1A：入口处黏膜下注射6～7 ml液体后高度占管壁1/2；1B：贲门狭窄部注射不超过4 ml液体，防止黏膜撕裂；1C：倒T形隧道开口；1D：内镜进入隧道后旋镜，固有肌层位于屏幕右侧，黏膜层位于左侧；1E：隧道内见粗大透壁血管，用电刀游离血管；1F：热止血钳靠肌层侧夹住血管；1G：柔和电凝至血管碳化后切断；1H：贲门下方隧道腔豁然开朗，并出现较大的角度；1I：贲门部可见大量串珠样血管，以电凝模式靠肌层侧切开；1J：Ling Ⅱc型食管后壁半月形结构(箭头)形成"山脊"样外观；1K：选择较平坦的部位建立隧道入口；1L：按箭头所示方向建立短隧道绕过山脊样结构
食管及贲门固有肌层良性肿瘤是STER术的适应证，隧道入口选择在病变口侧5 cm处，切开黏膜方式同POEM术。食管固有肌层病变一般较易发现，但贲门病变很多来源位置较深，在隧道内不易发现，寻找病变费时费力，如此可使隧道内压力升高，增加气体相关并发症的发生率。因此我们的经验是术前在贲门周围固有肌层病变口侧注射纯靛胭脂或亚甲蓝进行定位，可大大提高病变发现速度(, , )。发现病变后应继续建立隧道跨越病变至肛侧1～2 cm处()，并分离出病变四周的边界()，这样可完整暴露病变，同时增加内镜手术操作空间()。
图2 经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)建立隧道发现病变技巧 2A：贲门固有肌层肿物位于后壁大弯侧；2B：于病变口侧黏膜下注射纯亚甲蓝标记；2C：隧道内发现亚甲蓝标记后继续寻找可见后方的病变；2D：发现贲门固有肌层病变后继续建立隧道至病变肛侧2 cm处；2E：分离病变四周暴露边界；2F：.病变暴露完整，内镜操作空间良好
图3 经内镜黏膜下隧道肿瘤剥离术(ESTD)术中隧道建立的技巧 3A：在病变肛侧的标记点外弧形切开黏膜；3B：在病变口侧的标记点外弧形切开黏膜；3C：内镜进入黏膜下层，构建隧道至肛侧切口处；3D～3F：以IT刀钩住隧道两侧的黏膜切开至病变完整切除
食管大面积早癌及癌前病变以往应用内镜黏膜下剥离术(ESD)切除手术耗时较长。令狐恩强教授在2009年一次食管环周高级别上皮内瘤变内镜下切除的过程中意外地在病变口侧至肛侧建立了一条黏膜下遂道，该遂道帮助他安全、快捷地切除了病变。同年北京消化内镜年会上，令狐恩强教授进行了相关专题报道并命名为ESTD术。
ESTD较ESD在大面积及环周型食管早癌及癌前病变的切除中有明显的优势。ESD是在病变标记完毕后环周切开病变周边的黏膜，我国目前透明质酸尚未作为ESD常规黏膜下注射液，大多数医院仍是以生理盐水为主，而环周切开黏膜后以生理盐水行黏膜下注射存在液体弥散快，病变抬举时间短，严重影响手术操作，不得不反复多次黏膜下注射，增加手术时间的同时增大了手术困难。
而ESTD是在病变肛侧弧形切开黏膜后(图3A)再于病变口侧弧形切开黏膜(图3B)，病变两侧的黏膜完整，黏膜下液体不易弥散，内镜进入黏膜下层建立隧道至肛侧开口处(图3C)，最后再切开病变两侧的黏膜(图3D, 图3E, 图3F)，这样避免了反复黏膜下注射液体，大大缩短了手术时间，提高了安全性。对于环周型病变可在食管腔内建立2～3条隧道。
隧道技术是一门内镜新技术，该技术的应用打破了内外科的界限，使消化内镜医师进入外科领域，但目前该技术仍处于初期阶段，很多相关技术理论仍在创建中。本研究就目前隧道技术发展情况对POEM、STER及ESTD术中黏膜下隧道建立的技巧方面进行了总结与分析，希望未来能够将内镜隧道技术不断提高、完善。
本文来源：中华消化内镜杂志
转自：中华医学网
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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