大连【课堂】叶志霞：恶性梗阻性黄疸诊疗护理新进展
【课堂】叶志霞：恶性梗阻性黄疸诊疗护理新进展
目前根治性手术仍是恶性梗阻性黄疸患者最有效的治疗方法，其手术方式主要为胰十二指肠切除术。姑息性引流术则适用于一般情况差，不能耐受手术的患者。随着科技的发展，达芬奇机器人技术可以更好的解决手术时间长、创伤大等问题，再结合其他辅助综合治疗可以有效的提高该类患者的生存率，延长患者的生存期及提高其生活质量。
围手术期并发症的护理研究进展
恶性梗阻性黄疸患者围手术期常见的并发症有出血、肾功能不全、胰瘘。针对其并发症我们课题组开展了一系列研究。以出血并发症为例，该类患者围手术期出血的发生率为2%～18%，病死率达30%～58%。课题组在病历回顾的基础上分析出血的高危因素，包括根治性手术方式、术前低蛋白血症、血小板减少症。因此，预防出血并发症的护理重点：关注低蛋白血症和血小板减少症的患者，术前给予营养支持，提高其白蛋白水平至30g/L以上以及提高血小板计数水平。对于实施根治性手术及既往病史中存在高危因素的患者要做到密切观察，早发现、早处理。
此外，课题组研究发现，术后出血部位常见于吻合口，其次为腹腔内及胃和十二指肠。该类患者术后出血发生的时间也有规律：腹腔内出血常发生于术后1.2±0.4天，这与术后早期全身凝血系统异常有关；胃肠吻合口出血常发生于术后8.5±6.3天；胃溃疡出血常发生于术后7.5±3.1天，因此术后1周应重点预防各种吻合口和胃溃疡出血，保持引流管通畅并给予预防性药物治疗；胆道出血常发生在术后10-13天左右，因此术后2周应注意T管的严密观察与护理。为帮助临床快速筛选出围手术期高危患者，课题组还开发了该类患者围手术期高危因素评分系统，针对患者的不同高危因素评分，实施预见性护理方案，可有效降低其术后并发症的发生。
合理把握好时间，对于不同时间、不同部位可能发生的出血情况进行分析整理，可以帮助内镜护士有效判断患者有无出血并发症发生，并及时给予处理，保障患者生命安全。
围手术期营养支持的研究
恶性梗阻性黄疸患者术前营养风险的发生率高达68%，营养不良发生率达到48%，而术后由于创伤应激、消化道重建、长期禁食、并发症等因素可能导致营养状况进一步恶化，因而营养支持已成为该类患者围手术期必要的诊疗措施。
国内外营养学会陆续发布了围手术期营养支持指南，推荐外科患者入院后24-48小时常规行营养筛查与评估。目前，恶性梗阻性黄疸患者术前的营养评价工具主要包括营养风险筛查NRS2002、主观整体评估SGA、微型营养评价工具MNA、营养风险指数NRI、预后营养指数PNI等，这些工具均具有较好的信效度，并对该类患者的临床结局具有预测作用，值得临床进一步研究验证。另外，恶性梗阻性黄疸患者术后推荐早期启动肠内营养，本课题组研究显示该类患者术后24小时实施肠内营养安全可行。
围手术期营养支持与护士息息相关，因为护士是与患者接触最密切的群体，营养护理是护理工作的重要组成部分。国内外多项研究显示，由护士、医生、营养师、药剂师组成的营养小组实施围手术期营养管理，有利于患者获得合理的营养支持，降低术后并发症发生率及再入院率、缩短住院时间、节约医疗费用、提高患者生命质量。然而，国内目前围手术期的营养管理尚处起步阶段，营养小组的管理模式尚未推广，有待进一步实证研究。
恶性梗阻性黄疸患者的生命质量研究
随着“以人为本”的现代医学模式转变，患者的预后指标不仅仅为病死率或生存期，生命质量-从患者的主观感受出发，已成为衡量患者身心健康的重要标准。本课题组针对恶性梗阻性黄疸患者研制出其专用的生命质量量表并开展了该类患者生命质量的横断面调查研究，结果显示：经济状况差，生化指标异常显著（如前白蛋白＜170mg/L）的患者治疗前生命质量差。手术患者较支架置入患者术后早期生命质量差。因此，医护人员应重视恶性梗阻性黄疸患者的身心照护，多渠道获取社会资源，给予患者心理、社会、经济上的支持与帮助，促进该类患者的身心康复，提高患者的生命质量。
恶性梗阻性黄疸患者起病隐匿，发病急，恶性程度高，通常从出现症状至医院诊疗已是晚期，因此早发现、早诊断、早治疗是该类疾病的防治重点。护理人员在该类患者的临床照护中，应采用科学的方法，从患者疾病诊疗、营养支持、心理护理等多方面研究其规律，加强多学科的协作与沟通，实施全面、个体化的护理方案；人文关怀在内镜护理中应当十分重视，我们要认真学习并积极践行吴孟超院士“眼里看的是病，心里想的是人”的理念，深化优质护理服务内涵，提高临床专科护理技能，促进患者康复，造福社会。
来源：内镜江湖
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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