精准医学利用基因组、蛋白质组等组学技术，对特定疾病进行分型鉴定，从而精准找到疾病根源和治疗靶点，实现对患者的个体化精准诊治。过去的一年里，胰腺癌基因组学的研究取得了重大突破，为我们更深层次了解胰腺癌的生物学特征、精准诊断、治疗和判断预后奠定了坚实的基础。2016年3月Nature杂志上发表了一项针对胰腺癌遗传学的研究，该研究由Grimmond教授领衔的国际团队完成。科学家利用多种技术手段进行整合基因分析，检测了456例胰腺癌患者的基因组序列、基因结构、基因突变、基因活性，确立了在正常胰腺组织转化成为恶性癌症组织过程中所涉及的关键信号通路，鉴定出10个基因通路中的32个基因。进一步的基因活性分析将胰腺癌分为4种不同的肿瘤亚型，分别为Squamous、PancreaticProgenitor、Immunogenic和ADEX，不同肿瘤亚型具有不同的生存率、治疗方法和遗传学特征。如Squamous型胰腺癌患者的平均存活期约是其他类型胰腺癌的一半。研究结果还表明，许多与Squamous型胰腺癌相关的基因在其他鳞状类型肿瘤中也会高度表达；PancreaticProgenitor型胰腺癌的特征与调节胰腺早期胚胎发育的基因网络有关。这一研究结果有助于胰腺癌患者接受更个体化的治疗，为将来进行更精准的诊断和治疗提供理论支持。此外，2016年6月cell杂志发表了一项针对胰腺癌表观遗传学的研究进展，科学家发现SIRT6会在30%~40%的胰腺导管腺癌（PDAC）中失活，同时发现SIRT6失活的胰腺癌患者预后差、生存期短；深入的研究发现SIRT6失活导致Lin28b启动子区域组蛋白的高度乙酰化，增加Lin28b、HMGA2、IGF2BP和IGF2BP3的表达；这一研究提示SIRT6、Lin28b可能作为这部分胰腺癌患者的潜在治疗靶点，研究人员希望未来开发出SIRT6激动剂或Lin28b抑制剂让这部分PDAC患者受益。

手术治疗

手术切除是胰腺癌根治的最佳方式，影像学检查可加强对胰腺癌手术可切除性的评估，减少因血管受侵犯或微小转移灶遗漏导致的不必要开腹手术。2016年7月美国临床肿瘤学会（ASCO）召集了由肿瘤医学、放射肿瘤学、肿瘤外科学、胃肠病学、胰腺护理等专业人员组成的专家小组并发布了ASCO指南（发表在J Clin Oncol 杂志），该指南就潜在可治愈的胰腺癌患者的诊断、治疗及术后恢复、随诊等关键6大问题给出了循证性建议，强调多学科协作、无缝链接，彰显尊重患者意愿、医患共同参与的人文医学理念。对于潜在可治愈的胰腺癌患者，不同类型的胰腺切除术联合区域淋巴结清扫是唯一可能的治愈手段。

胰腺癌可切除性评估通常需要综合局部病灶、患者全身状况和医疗资源三方面因素，其中局部病灶因素往往决定着肿瘤是否“可能切除”，全身状况决定患者是否能够“耐受切除”。潜在可治愈的胰腺癌患者经组织病理学检查确诊后，在实施治疗前，ASCO指南建议行多时相腹腔及盆腔CT 或磁共振检查明确原发肿瘤位置及周围毗邻关系，并除外腹腔内转移；常规开展CA19-9及其他基础血清学指标的检测；仔细评估患者的一般状况及合并症；与患者本人及其家属详细讨论治疗目的、患者意愿及社会保障、支持体系等问题；在高水平医疗机构以多学科协作模式进行。对于未发现转移病灶，一般状况及合并症可耐受腹部大型手术，高分辨率断层扫面影像未见肿瘤接触肠系膜血管，血清CA19-9水平（无黄疸时）提示病灶局限的患者；建议行一期肿瘤切除加区域淋巴结清扫。对于未行术前化疗的R0切除且无明显禁忌的患者，均应接受6个月的术后辅助化疗，化疗药物选择吉西他滨或氟尿嘧啶+ 亚叶酸钙单用。以手术完全恢复为前提，辅助化疗应在术后8周内开始。除外临床试验，不建议应用联合化疗方案。最好在首诊时，完成对患者症状负担、心理状态及社会保障状况的完整评估，同时患者术后应得到持续性的护理及对症治疗以控制手术和/或化疗相关性症状和反应。多模式综合治疗后，建议定期（3~6 个月/次）随诊，以监测治疗相关性不良事件及肿瘤的复发、转移。

药物治疗

胰腺癌发病隐匿，进展迅速，80%的胰腺癌患者在诊断时已错过手术时机或已经发生转移，化放疗是局部晚期不可切除胰腺癌的治疗选择。活检证实为胰腺癌，且局部晚期无法切除、体力状态良好、无远处转移的患者可接受化放疗。临床上经常联合或序贯使用基于5 -氟尿嘧啶（5-FU）的化放疗和基于吉西他滨的化放疗。吉西他滨辅助化疗是治疗胰腺癌术后患者的标准治疗方法，但2016年6月Lancet 杂志发表了一项研究指出对于晚期胰腺癌，S-1已经显示出非劣效于吉西他滨的特性。该研究是一项随机、开放性、多中心、非劣效性Ⅲ期试验，由日本33家医院开展。在2007年4月11日至2010 年6月29日期间，共纳入385例经过病理证实为胰腺浸润性导管癌、没有局部残留或显微镜下肿瘤残留、已行手术切除的胰腺癌患者，随机分配接受吉西他滨或S-1治疗，其中193例接受吉西他滨、192例接受S-1。结果表明，吉西他滨组5年总生存率为24.4% （18.60%~30.80%），S-1组为44.1%（36.90%~51.10%），病死率HR 为0.57（95%CI 0.44～0.72，非劣效性P < 0 . 0 0 0 1 ，优越性P<0.0001）；提示S-1辅助化疗可以成为胰腺癌术后化疗新方法。

放射治疗

放射治疗逐渐被用于局部晚期胰腺癌患者的治疗，调强放疗、体部立体定向放射治疗等方法逐渐开展应用，以增加大体肿瘤放射剂量并减少对周围组织的毒性作用。但2016年5月Hammel 等人在JAMA 杂志上报告的一项Ⅲ期GERCOR LAP07试验，指出局部进展期胰腺癌放化疗不优于单纯化疗。在这项开放性试验中，来自法国、澳大利亚、新西兰、比利时和瑞典等国家80个地区的442例患者被随机分配接受4个月疗程的吉西他滨或吉西他滨加埃罗替尼；4个月后总计有269 例疾病无进展的患者被随机接受继续化疗（n =136）或是接受由54 Gy放疗加2个月卡培他滨组成的放化疗（n =133）。结果发现，放化疗组与单独化疗组相比总生存期差异无统计学意义，作为维持疗法吉西他滨与吉西他滨加埃罗替尼相比在总生存期方面差异也无统计学意义。

肿瘤患者的治疗方式在过去的10年间发生了巨大变化，多种靶向药物的研制开发，引领我们进入了高度个性化和精准医学的时代。由于对胰腺癌发病机制的研究还不够深入透彻，缺乏高特异性的靶点，胰腺癌靶向治疗进展相对缓慢，但仍有一些药物研制上市。基于2016年2月Lancet 杂志发表的NAPOLI-1研究结果，美国食品和药品管理局和欧盟相继批准伊立替康脂质体注射液（onivyde）联合5-FU和亚叶酸钙治疗转移性胰腺癌。共有14个国家、76家中心的417例患者纳入了这项全球、随机、多中心、Ⅲ期NAPOLI - 1研究。结果发现接受脂质体伊立替康联合5-FU/亚叶酸钙治疗组的平均生存期为6 . 1 个月，接受5-FU/亚叶酸钙治疗组的生存期为4.2个月。此外，只接受伊立替康脂质体的患者与那些接受5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙的患者相比，生存期没有改善。但脂质体伊立替康治疗会出现多种不良反应，包括腹泻、疲劳、呕吐、恶心、食欲不振等。

胰腺癌严重威胁人类健康，治疗形势十分严峻。尽管相关研究层出不穷，但我们对这一特殊类型肿瘤的认识还不够，相关治疗方法策略还远不够理想，未来需要更多高质量循证医学证据，形成合理化、规范化的诊治流程，最终改善胰腺癌患者的整体预后。