大连尊鏡團隊 | 镜途： 一个屌丝的学镜之路（十三）---诊断篇の胃镜活检的技巧（系列连载）
尊鏡團隊 | 镜途： 一个屌丝的学镜之路（十三）---诊断篇の胃镜活检的技巧（系列连载）
镜途： 一个屌丝的学镜之路（十三）
诊断篇の胃镜活检的技巧
要学镜子，就避不开活检，否则你怎么确定你看到的是什么？怎样给出病人合理的治疗建议？又如何让别人相信你的诊断？有人就说了，俺们就是个小医院，连病理科都没有。但这并不能成为你不做活检的借口，你可以把标本送到附近的大医院，实在不行还有商业的检查机构，比如金域检验、迪安诊断什么的，你出银子，它出结论，各得其所。
要取活检就离不开活检钳。首先你得熟悉活检钳，目前的活检钳多为一次性，如果你觉得病人负担不起，也可以重复使用，前提是得灭菌，因为钳子是穿破粘膜的附件，按指南要求就得严格灭菌而不是像镜子那样高水平消毒。至于你用什么办法灭菌，是浸泡10小时还是低温灭菌，那是你的事儿，反正高压蒸汽是弄不成的，那个塑料手柄就受不了。一般的活检钳钳瓣闭合直径约2mm，张开宽度约6mm，知道这些还能帮你判断镜下病变的大小。
哥玩活检钳是从当年进修时开始的，那时进修生摸不上镜子，只能是洗洗镜子，当个助手取取活检，也就是那几个月，把哥活脱脱培养成为一个合格的内镜护士，现在哥有时还客串一下，帮别人取个活检什么的，一点儿都不比专业的内镜护士差。不扯闲篇了，下面哥就把自己这么多年来在实际工作中所积累的取活检的经验拿出来和初入镜途的各位分享一下。
任何情况下，要想取活检，首先得了解有无禁忌：患者是否正在服用阿司匹林或抗凝剂？患者有没有凝血方面的缺陷？要取的这个病变会不会是血管？当然还有另外一些要注意的问题，哥就不一一列举了。只有明确了这些，知道这个病变需要并且可以活检，才可安心下手。
说起活检很多人都会觉得活检有啥好说的，不就是伸出钳子夹块肉嘛？其实真要把活检做好了，让病理医生舒舒服服给你下个结论还真是不容易呢，这当中还是有些技术含量滴。比如夹不夹？夹哪里？怎么夹？夹几块？
先说说食道
大家知道食道就是根肉管子，有好几个狭窄，食管壁基本处于切线位。对于较大的病变，相信就是新手夹上一次就会了，没有多复杂，哥就说说稍稍复杂一些的。食道入口病变，由于镜子刺激病人不停恶心，镜子停不稳，加上环咽肌收缩，视野暴露不好，取活检会有些困难。一般可以采取以下解决办法：
1是让患者深呼吸，调整好呼吸节奏，等恶心好一些，呼吸匀齐了瞅准机会下手，助手一定得配合默契。
2是在镜头上带个透明帽作为支撑，能很好显露视野，方便取检。
3是麻醉下取，如果刚开始就麻倒了还好说，单纯为了取活检由普通改麻醉估计没人会愿意。
小病变：大于1cm的病变不管凸平凹，一般都能轻易取准位置，可对于小于0.5cm的病变，要想靶准可不是那么容易。看着病变就在那里，钳子伸出去没了，退回来又能看见，就是和你躲猫猫，不让你得手。对付这个小家伙，得有点儿耐心，要是第一钳子没能靶中，血一出来，后面根本就看不见了。一般可以将病变位置调整到6点、9点或12点，可别告诉哥你不会调位置，不就左手顺时针逆时针旋转么。钳瓣横着张开6点和12点好夹，6点推大钮，12点扣大钮，钳瓣竖着张开9点好夹，可以轻扣大钮并逆时针旋镜，也可以轻扣小钮即可。可以采用两种办法，一个是轻退镜子伸出钳子张开口子看着病灶进镜让钳口接近病灶先瞄一瞄，瞄准了就让助手合钳，另一个就是进镜伸钳张开再退镜找病灶伺机钳夹，感觉第一种办法更实用。因为钳道与视野的关系，3点位置与毗邻第二个狭窄的肛侧位置比较难以夹准，前者可以通过调整位置完成，后者则要通过注气吸气将病灶显露清楚后再夹。食道下段与贲门部位由于血供丰富，取检容易出血，事先要有心理准备，第一钳子一定要夹准了，一般出血无足畏惧，只要不是涌血或喷血，过一会儿自己就停了，不用管的，除非病人有凝血障碍。怀疑嗜酸粒细胞性食管炎，取检一定要谨慎，钳夹要浅，力量要轻，避免使蛮力，这样的食管很脆弱，不小心就会整穿了。
再说说胃
说到胃咱就再回到刚开始的几个问题：
第一个就是夹不夹，由于胃黏膜远较食管粘膜厚，所以有些血管性病变不是那么容易辨得清楚，尤其是胃底的隆起性病变，钳夹前先用钳子捅一捅，如果感觉像软囊，千万别下手，否则真有可能波澜壮阔、汹涌澎湃，让你心惊肉跳。
第二个就是夹哪里，一般对溃疡型病变来说，要紧贴着溃疡边缘钳夹非溃疡的粘膜，隆起性病变如果判断源于粘膜，直接在病变上夹，如果判断源于粘膜下又没有活检禁忌或者怀疑淋巴瘤，就瞄着一个地儿大洞式深挖活检，这样阳性率可能会高一点儿，平坦型病变也是直接夹病灶，觉得哪儿最异常就夹哪儿。
第三个就是怎么夹，不管隆起平坦还是凹陷的病变，第一钳子总是瞄准最最可能抓住证据的地方，但对于多块活检来说，一定要考虑重力下血流的方向，第一钳子往往选择最低位置，最后一夹选择最高位置，避免流血掩盖病变影响后面钳夹的准确定位。常规检查采用左侧位，左低右高，底低窦高，所以对于需要多处取检，先取左侧、胃底，后取右侧、胃窦，前后壁的病变要先取靠上的（右）后取靠下的（左）。
这里随便举两个例子
第一例为胃体小弯溃疡型病变倒镜取检，如果四周各取一块，第一钳子瞄着溃疡口侧边缘，第二、第三钳子瞄着溃疡前后壁方向两边缘，谁先谁后无所谓，最后一钳子瞄着溃疡肛侧边缘；
第二例为胃窦大弯侧溃疡型病变正镜取检，也打算四周各取一块，顺序与第一例完全相同，先口侧，再两边，最后肛侧。钳夹时钳子尽量与粘膜面垂直，一边顶抵粘膜，一边吸气让粘膜松弛，夹住后轻轻提起钳子感受一下弹性，如果比较脆，一提钳子肉就掉了，如果提起来呈幕伞状，最好把镜子迎上去，慢慢把钳子拉回镜子活检孔，用镜头作为反作用力的一个点，以免撕扯下一大块肉，有时会汹涌出血的，哥这都是从血的教训中得出来的经验。第四个就是夹几块，以前的要求是取检6-8块，认为这样的漏诊率比较低，但你想想一钳子几十块全给了病理科，累死你也没钱，患者花钱多不说，还增加了出血风险，再说了如果前两钳子夹不到东西，你就再加上十钳子八钳子依然徒劳。所以就要求你练出火眼金睛，盯住了最异常的地方夹，用最少的代价获得最大的收益。哥现在一个病变取检最多不超过4块，除非是要确定阴性边缘。对于怀疑早期病变，往往盯着最紧要的地儿一钳子了事。胃里面也有几个比较难夹的部位，一个就是贲门直下，镜子大钮扣到死还是够不着，这时就要先选择病变旁边位置将钳子伸出去张开，通过旋转拉镜调小钮有时甚至要用右手捻转镜身慢慢将钳子滑到病变部位取检，如果这时你两只手都用上了，就需要助手帮忙送退钳子，除非你还有第三只手。另一个是胃体小弯尤其是上部，正镜病灶看不见，倒镜又在切线位，这时就要伸出钳子张开口子慢慢推过去将肛侧粘膜顶压住充分暴露病变照相并进一步推送钳子或拉镜子与送钳子配合完成活检。还有一个就是后壁，尤其是胃角后壁，镜子正反都别扭，这就要求先瞄一瞄位置，要求病人配合，放慢呼吸，钳子张开瞄准病变部位先顶住再推小钮，或者扣大钮旋镜身将后壁调整到12点位置再夹。如果碰到胃蠕动太活跃，一般操作时间较长时多伴会出现这种情况，这时你只有两个选择，要么等机会，蠕动过去立马出手，要么给一只654-2抑制一下胃蠕动。
最后说说十二指肠
球部溃疡最多见，一般很少需要活检，但如果溃疡比较怪异，长相龌蹉，一定要取检防止漏掉恶性病变，哥这么多年遇到过好几个球部的十二指肠癌，这里取检不需要太多技巧，一般都能搞定。十二指肠上曲由于拐弯角度大，碰到特殊需要取检的病变一定要有耐心，慢慢找视野找机会，不行就戴上帽子。
降部有几个要注意的问题，一个是不要把副乳头误认为病变，即使认错了一般活检也不会造成什么影响，如果把副乳头当成息肉给切了可能就要出事儿，哥曾看到报道有人将十二指肠主乳头当息肉给切了，太牛了，哥可不敢。十二指肠降部由于位置特殊，肠壁又薄，所以活检时尤其是溃疡型病变取检，一定要先吸气再钳夹并如前面所讲将镜头作为反作用力，避免撕扯造成穿孔。由于在十二指肠降部倒镜需要极高的技巧和胆量，咱们这些屌丝们就不要去尝试了，让大咖们去独孤求败吧，对于胃镜实在看不全或无法准确取检的，干脆换用十二指肠镜再次详查并取检，如果你还没玩过十二指肠镜或根本没有十二指肠镜，那最好交给会玩十二指肠镜的或者建议去上级医院。
好了，哥一时半会儿也就想起来这些，以后想起来再加上，如果你有什么绝招也给哥分享下，让哥也进步一下。希望哥啰嗦的这些东西能帮助到正在镜途上艰难摸索的你。
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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