大连亚太地区结肠直肠癌医疗负担及其流行病学：现在我们应当做什么？
亚太地区结肠直肠癌医疗负担及其流行病学：现在我们应当做什么？
1 背景介绍
由于人口老龄化和生活方式变化，在亚洲国家出现与西方国家类似的肿瘤发病增加问题。亚洲拥有约60%全球人口，但仅在相对高收入国家包括日本[1]
、韩国[2]和新加坡[3]实施了国家癌症防控计划。
全球范围内消化系统肿瘤的公共医疗负担正在加重，亚太地区也不例外。亚洲国家最常见的前5位肿瘤包括以下三种：胃癌、肝癌和结肠直肠癌(CRC)。在西方人群中具有较高发病率及死亡率的结肠直肠癌在西方国家已经被进行了广泛的研究。上述两个指标在亚洲、非洲和南美洲国家中相对较低；然而在近10年中CRC的发病率在亚太地区人群中有快速增长[4] 。这一变化归咎于环境因素例如人口老龄化和生活方式的西化[5]。
在本文中，我们将对亚太地区结直肠癌的流行病学和肿瘤筛查策略现状作一讨论。
2 亚太地区CRC的流行病学
目前CRC是亚洲人群第三大恶性疾病[5]。在亚太地区，其发病率随地区而变化：在澳洲和东亚较高而在南亚中亚较低。来自国际癌症研究机构(IARC)癌症数据库的数据显示，许多亚洲国家的CRC发病率已经与欧洲国家不相上下[6] 。
GLOBOCAN2012评估项目显示，亚洲的特定年龄(ASR)发病率为13.7/10万人，而ASR死亡率为7.2/10万人。虽然该病的发病及死亡率仍然是西方国家较高，但是亚洲地区该病死亡率/发病率比值较高，这意味着同西方国家相比，亚洲地区的CRC患者生存率更低[7](图1)。
目前亚洲人群，无论男性和女性，CRC都是第三大常见肿瘤[5] ，包括中国、日本、韩国和新加坡在内的东亚国家CRC发病率更有2~4倍的增长[5] 。该病在中国的发生率更高[8]，在1991~2005年间该肿瘤是中国发病率增幅最快的三种肿瘤之一[9]。关于日本和中国台湾地区的发病率升高情况也有所报道[10-11]。在中东地区，伊朗、沙特阿拉伯和约旦的CRC发病率在近年也有所升高[12-15]。
近10年来，CRC的病死率在除日本和新加坡外的亚洲国家均有所升高[5]。然而，新加坡、中国台湾地区和日本的结肠直肠癌病死率较其他亚洲国家更高。多项研究显示CRC病死率在香港、日本、韩国和新加坡均开始下降，这一降幅首先出现在中青年人群中[16]。
来自中国全国病死日常上报系统(the national mortality routine reporting system)的数据提示，在最近几十年CRC病死率有所增长[17] 。伊朗国家死亡统计报告称其CRC病死率有轻微升高趋势，尤其是在老年人群和男性中，CRC病死率较高[18-19]。
图1. 世界结肠直肠癌发病率和死亡率，数据来自GLOBOCAN?2012年评估项目
在亚洲的CRC发病中，种族是一个重要的病因学因素。在新加坡生活在同一环境中的不同种族人群，印度裔和马来裔人群的发病率比华裔人群低[20]；在马来西亚，华裔与其他种族相比CRC发病率显著升高[20]。
亚太队列研究合作组织(其囊括亚太地区33个队列研究的超过50万名研究对象)指出，在亚洲国家中吸烟、体重指数和缺乏运动都会增加罹患CRC的风险[21] 。
亚洲人群的CRC在发病率、(病理)解剖分布及病死率等方面与西方国家相比，并没有明显差异。结肠息肉和扁平或凹陷病变等向(盲肠)近端迁移的趋势较为常见[5]。其他CRC的危险因素包括家族史和代谢综合征。有CRC直系亲属的人罹患CRC的风险将增加2倍[22]。
3 筛查
虽然缺少印度及印度尼西亚等国的数据，但研究发现仍提示亚洲国家的CRC负担正在迅速增长，现在需要为这一地区的人群建立一个预防计划。CRC是非常适合进行筛查的疾病。但由于缺乏理想的筛查方法且公众接受度低，广泛筛查计划并未在亚洲大多数国家得以实施。用于CRC筛查的设施是减少CRC医疗负担的关键。通常用于其筛查的方法有三种，分别是大便潜(隐)血试验(FOBT)、乙状结肠镜(FS)检查和全结肠镜检查。在这三种方法中，基于愈创木酚的FOBT是唯一一种做了大规模随机对照试验并显示其能降低病死率的方法[23] 。
一项关于亚洲国家FOBT、乙状结肠镜和结肠镜效益-成本比的研究表明在年龄50~80岁一般风险人群中FOBT是三者中最优的[24]。
一项日本公共健康中心的前瞻性队列研究表明，筛查可将进展期CRC的发生风险降低约60%，病死率减低30%[25]。使用结肠镜进行筛查的研究显示，年龄>50岁罹患CRC风险将增加至原来的3倍，因此多数指南建议筛查开始年龄为50岁[26]。
在亚洲国家中高危人群只有很少部分接受筛查，其主要原因是自我感觉健康、公共卫生服务短缺和心理抵触[27]。调查显示年过50的男性格外不清楚CRC的症状和CRC筛查的益处[5]。对10 078名中国人的研究结果显示，对CRC筛查的抵触比例较高，原因包括：经济困难、可获得医疗服务有限、由筛查导致的身体不适等[28]；另一个中国研究提示，在一般风险人群中对CRC筛查的接受度很低 [29]。
马来西亚的研究显示大多数受试者对于数字直肠检查(digital rectal examination)、结肠镜、钡剂灌肠和粪便潜(隐)血试验等筛查CRC根本没有概念 [30]。在中东国家，没有国家级的CRC筛查的研究报告；伊朗的研究建议至少应对CRC患者的亲属进行筛查[31]。
由于设施缺乏，很多亚洲国家结直肠癌筛查的实际接受度和实施程度仍然很低。这些国家的卫生系统和医疗保险并不能为大多数百姓所用[5]。在大多数亚洲国家，国家卫生系统和医疗保险仅能覆盖少数人群。因此在许多社会经济欠发达的地区和社区所能获得的医疗服务非常有限[5]。此外，卫生管理机构对CRC筛查的支持也几乎没有，在亚洲这一疾病蔓延的严重性也并未得到公众的关注[32]。医生对筛查的专业建议将提高筛查的参与度[26]。亚太工作组对CRC的研究也显示医生的建议和有关筛查的知识能显著提升筛查的接受度[4]。一个成功的CRC筛查方案应当包括患者的关注度、积极态度和接受情况，以及医生的专业知识、参与态度和建议[33]。来自亚洲肿瘤学2013年峰会的资源分层指南(resource-stratified guideline)建议对高风险人群(例如有个人病史或家族史或有腺瘤)行结肠镜筛查。对于CRC高度怀疑的患者可(根据医疗资源条件)行基因检测[34]。此外，涉及CRC发生发展的病理机制也应充分认识以便理解此恶性疾病所产生的医疗负担及预防策略。最新数据显示，一些遗传学和表观遗传学改变对于决定患者预后生存至关重要，而其中一些机制与患者的用药反应相关，例如阿司匹林可用于一些特定情况的预防和治疗[35]。
4 结论
在亚太地区CRC的医疗负担仍然很大，而预防则是控制该疾病的最有效的方法之一。据估计，未来20年世界范围内的CRC患者数将从120万增至220万，其中大部分(62%)将来自因生活方式西式化后的发展中国家[36]。
那些有较高医疗负担的国家监控体系需要为CRC筛查提供必要的设施保证(至少为高危人群)。问题是在一些卫生资源贫乏的国家同时也缺乏有效覆盖的癌症登记制度和完整或准确的统计体系。由此延伸出的问题是，在进行任何筛查计划之前，需要为低收入国家建立国家上报登记制度或帮助他们如实评估CRC的负担和流行情况。CRC筛查是基于遗传学或环境风险因素(例如，患者家庭人数或所处环境危险因素)的个体化筛查，但是首先我们需要可信的足够的，来自不同种族和生活方式人群的数据[37-38]。
同时，公众关注教育计划应当纳入国家级或国际级的层面以提高公众的自觉参与。来自已建立CRC预防体系国家(例如日本和韩国)的宝贵经验应当分享给其他亚洲国家；然而财力匮乏以及缺乏官方卫生管理机构的支持仍然是大多数亚洲低收入国家在建立CRC筛查体系中所遇到的最主要障碍。
译者：赵爽，毕业于天津医科大学，现就职于天津市第四中心医院。
审校：赵青川，毕业于第四军医大学临床普外专业，医学博士，现就职于第四军医大学西京医院
参考文献略
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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