GERD论坛 | 优秀病例赏析之《难治性胃食管反流病1例分享》

病例特点

• 50岁男性，潘XX

• 因“反复胸痛、反酸３＋年”于2015年11月入院

• 现病史：

  
  

  （1）３＋年前，患者无明显诱因出现胸痛、反酸不适，进食辛辣食物后明显，胸痛为持续性隐痛，偶呈烧灼样，无心前区压榨感及濒死感，胸痛发作时间无明显规律，每次持续时间数十分钟至数小时不等，伴反酸不适，偶伴上腹部饱胀感及嗳气，曾先后于3＋年及2＋年前就诊华西医院及省医院，行胃镜提示“食管炎Ａ级；慢性浅表性胃炎”，并多次行心电图，血常规，心肌酶未见明显异常，考虑“反流性食管炎”，先后给予埃索美拉唑／兰索拉唑/加斯清／迪先等治疗，症状可部分改善，停药后易复发。

  
  

  （2）３月前症状复发就诊我院门诊，给予埃索美拉唑＋新络纳治疗８周，白天症状部分改善，夜间胸痛不适改善不明显，为进一步检查及治疗入院。

• 患病以来精神/食欲一般，间断失眠，近1月明显，大小便正常，体重约半年内增加5kg左右

• 既往史：高血压、糖尿病病史，血压、血糖控制尚可。

• 个人史及家族史：无特殊

• 查体：上腹部剑突下轻压不适、无他不适。

  
  

  
  

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入院治疗方案推荐

1.生活方式改变：节食、减重、避免使用咖啡、适当减轻工作压力，睡前3小时内避免进食、适当抬高床头睡觉

2.治疗伴随病：积极控制血压、血糖

3.药物治疗：                     

• 阿普唑伦

• 莫沙比利

• 法莫替丁 Qn（睡前10点）

• 雷贝拉唑 Bid  餐前30-60min

带着这些问题，让我们一起来完善检查和诊断吧！

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完善检查与诊断

入院诊断

• 胸痛待诊：

        1）胃食管反流病？

        2）心源性胸痛？

        3）其他？

• 高血压病２级　高危

• ２型糖尿病　

  
  

补充检查

• 血常规、肝肾功、心肌酶、甲功、肿瘤标志物CEA CA199 CA7-24未见异常、大小便常规未见异常，CHO3.22mmol/l

• 心电图：窦性心律　ST-T未见明显异常（疼痛发作时３次心电图）

• 心脏颈部血管彩超：未见明显异常，双侧颈总动脉粥样硬化，左侧颈总动脉斑块形成

• 胸片：主动脉粥样硬化

• 腹部彩超：肝脏囊性占位 ;胸部平扫CT+上腹部增强ＣＴ：肝囊肿 

• 碳14呼气试验、上消化道钡餐、肠镜未见明显异常

• 胃镜：食管裂空疝  食管炎Ａ级 慢性胃炎 轻度（胃窦活检慢性非萎缩性胃炎，Hp阴性）

  
  

纠正诊断

• 食管裂孔疝伴胃食管反流病（反流性食管炎Ａ级）

• 高血压病２级　高危

• ２型糖尿病

• 颈动脉硬化

• 高脂血症

  
  

追加病史

• 2014年4月在华西医院门诊，给予埃索美拉唑20mg一天１次持续使用４周，症状改善未进一步就诊，自行停药。

• 2015年１月症状再发加重，就诊我院门诊给予埃索美拉唑20mg一天2次，持续使用２周症状改善不明显，加用安达15ml一天３次＋新络纳5mg一天３次，再次服用１周症状明显改善，后自行单用埃索美拉唑20mg一天2次约２周，症状偶有发生，自行购买奥美拉唑，兰索拉唑服用，症状仍持续间断存在，但基本不影响生活。

• ３月前症状无明显诱因症状再发加重，就诊我院门诊，给予埃索美拉唑20mg一天２次＋新络纳5mg一天３次治疗８周，同时前１周联合安达15ml一天３次，症状可改善，但以往缓解程度轻，自行服用中药治疗约２周，症状无改善。

• 4月前工作压力大，间断服用咖啡，近期失眠，体重4月内增加5kg左右。

  
  

诊断

• 食管裂孔疝伴胃食管反流病

  （难治性胃食管反流病：反流性食管炎Ａ级）

• 高血压病２级　高危

• ２型糖尿病

• 颈动脉硬化

• 高脂血症

  
  

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学与思：如何开展较为规范的治疗？

WGO全球共识治疗原则：GERD管理的核心原则是生活方式干预，通过局部酸中和或应用药物治疗抑制胃酸分泌使食管腔酸降低；或者是抗反流手术

WGO全球共识治疗目标：治疗的主要目标是缓解症状，改善患者健康-相关的生活质量，治愈食管炎，预防症状复发，以及防止或治疗GERD相关的并发症

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如何优化PPI选择？

答案在这：雷贝拉唑夜间抑酸作用更持久，有效控制患者夜间症状发生

答案在这：研究结果显示，其他PPI疗效不佳时，换用雷贝拉唑20mg治疗可有效缓解GERD临床症状；雷贝拉唑有效治疗难治性GERD

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总结点评

通过该病例的学习，给我们以下3点启示：

难治性胃食管反流病需引起重视，严格的执行标准化治疗（如专家共识和/或指南）能够改善患者的症状，并取得较好的疗效。

PPI是胃食管反流病的一线药物，并且PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法。如何优化PPI选择是临床医生面临的新课题，通过该病例以及研究数据显示：雷贝拉唑有效治疗难治性GERD，值得临床医生学习使用。

考虑到个体因素差异以及其他诸多不确定因素，一种PPI无效或减弱时，可换用另外一种PPI。

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肖祥斌 胃肠科主任医师

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给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。

程芳 女性胃肠主任

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给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。

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