大连《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）》要点-大连春柳胃肠医院

大连《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）》要点

来源:大连春柳胃肠医院时间：2022-06-09 01:30

《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）》要点

本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。

一、门静脉压力的评估

目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度（HVPG），其具有很好的重复性和可信性。HVPG 正常范围是3～5 mmHg，≥12 mmHg是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。HVPG 变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。

二、食管、胃底静脉曲张（GOV）出血及预测
        HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg 时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20 mmHg 时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1 年内病死率较高。未经治疗的病人约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1～2 年内发生。
        无静脉曲张或曲张静脉小的病人每年以8％的速度出现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血的发生率为5％～15％。对于出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，大的静脉曲张病人出血风险最高（每年15％）。

三、食管、胃底静脉曲张分级与分型 
        按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3 级。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。
        胃底静脉曲张是食管静脉曲张的延伸，可分为3 型。1 型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5 cm，这种静脉曲张较直；2 型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3 型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型。1 型（IGV1）：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等；2 型（IVG2）；罕见，常位于胃体、胃窦或者幽门周围。若出现IGV1 胃底静脉曲张时，需排除脾静脉受压或血栓形成。

四、门静脉系统解剖学及血流动力学评估 
　　肝硬化门静脉高压症病人若需手术，术前通常需行CT血管成像（CTA）或磁共振门静脉系统成像（MRPVG），以了解肝硬化程度（包括肝体积）、肝动脉和脾动脉直径、门静脉和脾静脉直径、入肝血流，以及了解侧支血管的部位、大小及其范围。

五、食管、胃底静脉曲张和静脉曲张破裂出血的诊断 
　　食管、胃底静脉曲张的诊断依据为食管胃十二指肠镜（EGD）检查。当内镜显示以下情况之一时，食管、胃底静脉曲张出血的诊断即可成立，如：静脉曲张有活动性出血；静脉曲张上敷“白色乳头”；静脉曲张上敷血凝块或无其它潜在出血原因的静脉曲张。

六、食管、胃底曲张静脉出血及治疗的建议 
● 6.1  一级预防
　　旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血。无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗。轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时（红色征阳性）推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗。有中、重度静脉曲张的病人则推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗。若出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血。应用非选择性β-受体阻滞剂心得安起始剂量10mg，每8h1次，渐增至最大耐受剂量。治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血，即：HVPG下降至12mmHg 以下，或较基线水平下降>20%；静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50～60 次/min。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child-Pugh 分级C级。与非选择性β-受体阻滞剂和套扎治疗比较，作用相对较弱，不推荐单独使用。

● 6.2 急性活动性出血的治疗
6.2.1 复苏和药物治疗
    （1）补充血容量：维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80 g/L以上。血容量补足的指征：①收缩压稳定在90～120 mmHg；②脉搏<100 次/min；③尿量>40 mL/h，血Na+浓度<140 mmol/L；④神志清楚或好转，无明显脱水征。
    （2）使用降低门静脉压力的药物：药物治疗是首选治疗手段。急性出血期禁用β-受体阻滞剂。①生长抑素及其类似物；②血管加压素。
    （3）建议在肝硬化食管、胃底静脉曲张大出血时，或操作治疗前后给予抗生素预防感染。
6.2.2  三腔二囊管压迫止血  是严重出血的重要治疗方法。气囊压迫可有效地控制出血，但再出血率较高，需与药物、内镜治疗联合使用。
6.2.3  内镜治疗  内镜治疗旨在预防或有效地控制曲张静脉破裂出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下食管曲张静脉套扎（EVL）、食管曲张静脉硬化剂注射（EIS）和组织粘合剂等为一线疗法，疗效可靠，与生长抑素及其类似物相近。
6.2.4 介入治疗
    （1）经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）。TIPS 能通迅速降低门静脉压力，有效止血率达90%以上，具有创伤小、并发症发生率低等特点，推荐用于食管、胃底静脉曲张大出血的治疗，适用于HVPG>20mmHg 和肝功能Child-Pugh 分级B、C 级高危再出血病人，可显著提高存活率。①适应证：食管、胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗效果不佳者；外科手术后曲张静脉再度破裂出血者；肝移植等待过程中发生静脉曲张出血破裂出血者。② 禁忌证：肝功能Child-Pugh 评分>12 分，MELD 评分>18 分，PACHE Ⅱ>20 分，以及不可逆的休克状态；右心功能衰竭、中心静脉压> 15 mmHg；无法控制的肝性脑病；位于第一、二肝门肝癌、肝内和全身感染性疾病。
    （2）其他。经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等。
6.2.5  手术治疗  约20%病人出血常不能控制或出血一度停止后24 h内再度出血，经规范内科治疗无效者应行手术治疗，可考虑施行门奇静脉断流术或分流术。

●6.3 二级预防
　　首次食管、胃底静脉曲张破裂出血停止后，1～2年内再次出血发生率为60%～70%，病死率高达33%。因此，预防再次出血至关重要。
6.3.1  药物和内镜治疗  对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β-受体阻滞剂、EVL、EIS 或药物与内镜联合应用；一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL 或EIS。治疗时机选择在食管、胃底曲张静脉破裂出血控制后1 周内实施。长效生长抑素可用于二级预防，能有效降低HVPG。
6.3.2 介入治疗  
    （1）TIPS 术后分流道1年通畅率>80%，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提高食管、胃底静脉曲张出血的治疗效果。适应证：①肝功能Child-Pugh评分≥9分无外科手术指征的食管、胃底静脉曲张反复出血者。②断流术后再出血者。覆膜支架的临床应用能降低TIPS术后再狭窄及血栓形成发生率，有助于提高远期效果。TIPS 预防复发出血6 个月内有效率为85%～90%，1年内70%～85%，2年内45%～70%，优于内镜治疗的效果。但TIPS 后肝性脑病发生率较高，总体存活率并未因此明显改善。
    （2）球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术：采用球囊阻塞胃肾分流，逆行注入硬化剂闭塞胃底静脉曲张的介入方法适用于胃底静脉曲张大出血。该方法虽增加了门静脉入肝血流，可改善肝功能，但同时又可加重食管静脉曲张。因此，选用必须慎重权衡。

●6.4  外科手术　　尽管药物和内镜治疗取得了较好的疗效，但仍无法替代手术的治疗作用。
6.4.1 门奇静脉断流手术   门奇静脉断流手术是通过手术的方法阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症合并食道、胃底曲张静脉破裂出血的目的。
6.4.2 分流术  主要手术适应证：①血流动力学研究显示门静脉已成为流出道者。②食管胃底静脉曲张粗大且多，估计断流等效果不佳者。③术中动态测定自由门静脉压（FPP），其数值在脾动脉结扎、脾切除后>20 mmHg，或断流术后≥22 mmHg。④内镜及药物治疗无效或复发者。⑤门奇静脉断流术后再出血。⑥肝功能代偿良好（肝功能Child-Pugh 评分≤8 分）。
6.4.3 联合手术   联合手术结合分流、断流手术特点，既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态，起到“断、疏、灌”作用。
6.4.4 肝移植   是治愈肝硬化门静脉高压症的惟一方法。主要适应证是伴有食管胃底静脉曲张出血的终末期肝病病人。