大连胃的故事（八）| 当我“老”了
胃的故事（八）| 当我“老”了
在往期推送中，我做了简单的自我介绍以及让大家了解了我的神经生理、我的免疫机制、当我生病等，但是远没有那么简单，我还有很多秘密。仔细看文章，再告诉你一个我的秘密...
胃 癌
我也可能发生人类最恐惧的病变——癌变。胃癌是“非健康”的我的终末期表现。尽管人类世界多数国家胃癌所致的年龄相关死亡率逐渐下降，但每年仍约100万人新近诊断出胃癌，其中3/4的人类患者处于终末期并濒临死亡，地域因素是导致我发生癌变的第三位主要原因。胃癌是一类病因、遗传改变和表型多样的多灶性疾病。有关遗传改变的研究指出可将其分为4个亚群（图8）。
然而在Correa级联反应中，Hp感染所致的我的黏膜慢性炎症改变是导致胃癌的首要危险因素，其次是癌前病变，如萎缩和IM。由于在此期间罹患胃癌的风险增加，因此，有必要根除Hp感染以减轻甚或修复黏膜损伤。事实上，最近Meta分析明确指出，根除Hp可有效减少胃癌发生。然而，通过根除治疗降低胃癌发生率收效甚微：人类患病风险仅降低1/3。
此外，对于大部分黏膜处于癌前病变的早期胃癌，内镜下治疗后是否根除Hp目前仍有争议。应当纳入一些因素来解释这一现象。首先，应当了解，对于被纳入并接受胃癌预防试验筛查的受试者，他们可能已存在内镜难以检测到的微小癌变；其次，早期胃癌可能无法通过病理进行准确分期。在起草维也纳分类时，由于病理学家对胃癌的诊断经验有限，结果并不令人满意；第三，由于病变组织存在一系列遗传和表观遗传改变，并进一步发生遗传性状改变转化为癌，因此，癌前病变有可能在根除治疗后继续发展为真正的癌变；第四，可能存在着其他致病因素参与肿瘤的程。
胃酸分泌过少时，微生物大量繁殖，引起残留炎症并产生致癌物质，如亚硝胺。EB病毒可能是Hp阴性胃癌亚型的主要致病因素。这些潜在因素可能会影响根除治疗的预防效果，因此，强烈建议在发生萎缩之前进行根除治疗。
最近人类在日本京都召开的全球会议达成共识：建议早期根除Hp感染以加强癌症预防。实际上，在2013年日本政府决定对Hp性胃炎患者给予根除Hp补贴后，日本接受根除治疗的人以每年逾一百万的速度迅速增长。
因此，可以推测，通过在全国范围内实施根治策略，大部分的感染将被清除，进而导致胃癌发生率明显下降。在一项关于Hp感染的台湾社区筛查联合根除治疗的项目中，尽管可能由于随访时间较短，胃癌死亡率未见下降，但结果显示癌前病变有所减少。
然而，在人类的一些国家（西方），并非所有胃癌与Hp感染相关，其中贲门癌与之关系密切，并且目前尚缺乏切实可行的预防手段。内镜检查作为二级预防措施，在发现早期肿瘤中仍发挥着非常重要的作用。
在日本，绝大多数胃癌（>90%）是在临床检查中发现的。为了加强早期检测，临床在高清内镜基础上整合诸多图像增强技术，如窄带成像术（narrow band imaging，NBI）、可扩展电子分光色彩增强技术（Flexible spectral imaging color enhancement，FICE）及蓝色激光成像技术（blue laser imaging，BLI）。
推荐应用影像强化内镜（imageenhanced endoscopy，IEE）行常规上消化道检查，以便发现早期胃癌及Barrett食管病变（图 9）。该技术有助于胃癌的早期发现从而进行微创治疗。故一级预防及二级预防的有效结合可显著降低胃癌的发病率和死亡率。
胃部检查
消化不良症状的普遍性以及我生病的高发病率使胃部检查和病理评估成为常规检查手段。由于存在肿瘤遗传风险或人群风险，需要进行关于我的筛查评估。然而多数情况下，对我的检查源于人类症状的出现。这包括一系列的上腹部消化不良症状以及消化道出血的表现等。目前可通过多种手段来进行评估。
非侵入性检查
目前有多种针对我的非侵入性检查方法。它们可单独或联合应用。包括血清胃泌素、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ、Hp感染标志物（血清免疫球蛋白抗体、粪便抗原和尿素呼气试验）和胃排空呼吸测试等。尽管这些指标无法确诊某一疾病，但仍有一定参考价值。在临床上Hp感染的诊断方法十分可靠，如结果为阳性则提示存在慢性活动性胃炎，而这一疾病总伴随Hp的定植。
然而，这些标志物水平与胃炎的严重程度以及经病理进一步证实为溃疡或癌前病变等均不相关。针对后者，血清胃泌素和胃蛋白酶原水平的检测有一定价值。血清胃泌素可作为胃酸生成的一个标志物。炎症或腺体数目大量减少可导致胃酸分泌不足，而血清胃泌素水平升高与此相关。
胃蛋白酶原属于天冬氨酸蛋白酶。可通过电泳将其分成两类：胃蛋白酶原Ⅰ/A和胃蛋白酶原Ⅱ/C。胃蛋白酶原Ⅰ可以进一步划分为几种同工酶原。胃底和胃体的主细胞可产生胃蛋白酶原Ⅰ。胃的颈黏液细胞以及胃体的主细胞可产生胃蛋白酶原Ⅱ。胃蛋白酶原分泌入胃腔后转化为具有活性的胃蛋白酶。血清中亦可检测到胃蛋白酶原。
胃炎，尤其是Hp性胃炎可导致血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ水平升高。慢性胃炎引起的腺体萎缩最终可导致胃蛋白酶原，尤其是胃蛋白酶原Ⅰ的下降。这些结果可用于对胃黏膜病变的非侵入性评估。Hp血清学检测阳性伴随血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ升高即可诊断Hp相关胃炎，如螺杆菌血清学检测阳性伴随胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比率下降，提示存在长期的Hp性胃炎，并且已发生萎缩性改变。
空腹血清胃泌素水平升高可进一步证实由于腺体数量减少所致的胃酸分泌下降。最终发现，对于既往Hp感染或自身免疫性胃炎导致的典型萎缩性胃炎患者，可见胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比率下降同时伴随胃泌素的升高以及Hp血清学检测阴性。典型的萎缩性胃炎并不支持Hp持续定植可导致血清阳转。检测壁细胞抗体有助于确诊自身免疫性胃炎。
除了对疑似ZES患者进行血清胃泌素检测外，血清胃泌素和胃蛋白酶原检测较少用于临床实践，然而在胃癌高危人群的筛查中却得到了广泛应用。例如，日本研究人员完成胃蛋白酶原基线筛查后，对6983例受试者进行为期平均4.7年的跟踪随访。在随访期间，血清胃蛋白酶原降低的受试者胃癌发生率为正常受试者的6～8倍。对于其他血清学指标，如瘦素、生长素对胃黏膜病变的评估意义甚微。
侵入性检查
内窥镜联合病理检查是诊断胃部疾病的金标准。该检查适用于溃疡、黏膜萎缩及化生和胃癌，以及其他诸如门脉高血压性胃病和血管畸形等病理改变。由于仅能除外胃的解剖学异常和食物胃潴留，内窥镜检查对于动力障碍的评估极为有限，而主要借助于其他手段。
胃镜对于肉眼可见的病变检出的准确性极高；但也不除外漏诊。在一项针对17522例日本受试者的群体筛查研究中，其中26例（1.5%）患者被诊断出胃癌，而他们在2年前行胃镜检查时无肿瘤学证据。其中6例（23%）受试者先前的内镜图像提示肿瘤学表现。丹麦一项类似研究指出，首次接受胃镜检查的27853例患者中513例诊断出食管癌和胃癌，其中有52例（10%）漏诊。这相当于每536例胃镜检查中就会漏诊一例恶性病变。这些研究证实，通过内镜发现（早期）胃癌的意识亟待加强。
尽管存在诸多问题，胃镜检查仍然是诊断胃癌最有效的方法，并且及时诊断可改善预后。最近英国一项研究对6513例基层医疗患者的胃镜检查率进行分析。范围从每年4.4～12.9每1000个成年人不等。通过分析22488例食管癌或胃癌患者，与胃镜检查率最高者相比，胃镜检查率最低患者的手术率和1年生存率降低了14%。
数十年来认为胃镜检查对于微小病变的诊断并无优势。然而，IEE现已成为评估胃黏膜病变的精准手段。通过结合放大内镜，染色内镜和NBI均可获得增强图像。内窥镜常需联合其他检查手段以满足不同诊疗目的。
胃组织学检测可以对Hp定植、黏膜炎症、萎缩及化生和肿瘤发生进行判断及分级，黏膜萎缩及化生程度与肿瘤的发生风险呈正相关。由于图像增强内镜可针对显性病变进行靶向活检，因此，胃镜检查联合活检已得到广泛认可。此外，Hp尿素酶检测和培养可以明确Hp的定植情况，并且培养可解决抗生素耐药的问题。黏膜氧饱和度检测是一种对我进行病理评估的辅助方法，有助于胃十二指肠缺血的诊断。
胃的故事往期回顾：
下期精彩内容预告：我的未来
我的故事，未完待续！我是胃，想要更详细的了解我？更多我的精彩内容，请持续关注“消化界”推送。
翻译：韩 菲 王 冬 郭金波 牛巍巍 张 红
校译：张晓岚
河北医科大学第二医院东院区消化内科
原文摘自：Hunt RH, et al. Gut 2015;64:1650–1668. doi:10.1136/gutjnl-2014-307595
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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