大连中国上消化道异物内镜处理专家共识意见
中国上消化道异物内镜处理专家共识意见
上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见急症之一，若处理不及时，可能造成严重并发症，甚至导致死亡。目前，国内尚缺乏针对上消化道异物内镜处理的指南及共识意见。为此，依据我国上消化道异物内镜处理的现状，并参考国际最新相关指南，由中华医学会消化内镜学分会牵头，组织消化、内镜、胸部外科、胃肠外科、耳鼻喉科、急诊科、儿科、影像科等多学科专家共同制定本共识意见，主要涉及因吞食而存在于上消化道内的异物。
1上消化道异物滞留的危险因素
在西方国家，30%上消化道异物患者伴随基础疾病（如嗜酸性食管炎、食管动力障碍、食管狭窄、食管裂孔疝、胃食管反流病、贲门失弛缓症、上消化道憩室等），这些病变增加了上消化道异物的发生风险；9%的食管异物患者诊断为嗜酸性食管炎，成人食管内食物团块伴嗜酸性食管炎者占33%，儿童患者中高达53%。胃轻瘫、胃肠道术后、肥厚性幽门狭窄、肠道假性梗阻等与胃结石密切相关。在我国，上消化道异物多由误吞引起，因基础疾病所致异物滞留比例较低。
2上消化道异物所致并发症的危险因素
异物导致的出血、梗阻、穿孔等并发症常发生于消化道狭窄和折返弯曲处，伴有先天性消化道畸形或消化道手术史的异物患者常为并发症的高危人群。食管异物所致并发症发生率最高，与滞留时间成正相关，滞留≥24 h、72 h的并发症发生率分别上升2倍和7倍，内镜治疗成功率因此下降。不同异物并发症发生情况与严重程度各异：腐蚀性异物易使食管液化坏死，磁性异物可致消化道瘘管形成，尖锐异物穿孔发生率达15%～35%。
结合病史、临床表现和辅助检查可诊断上消化道异物，诊断流程如图1所示。
图1 上消化道异物诊断流程
1内镜处理原则
上消化道异物处理方式主要包括自然排出、内镜处理和外科手术。在西方国家，绝大多数（80%～90%）消化道异物让其自然排出，10%～20%须内镜处理，约1%的患者借助外科手术，但蓄意吞服异物者内镜处理比例高达63%～76%。我国上消化道异物种类与西方国家不同，内镜处理比例较高。与传统外科手术相比，内镜处理具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，兼具诊断和治疗的双重价值。原则上，耐受内镜操作且无并发症的普通上消化道异物均适合内镜处理：口咽部、食管入口上方的异物，应首先用喉镜试取，失败者再行胃镜或硬质食管镜；食管中上段异物可在胃镜或硬质食管镜下处理；虽然某些胃内或十二指肠内异物可等待其自然排出，但存在排出失败、长期滞留于体内而造成并发症的风险，临床实践中，可酌情安排内镜干预，尝试取出。
2内镜处理适应证及禁忌证
(1)绝对适应证：耐受并配合内镜操作、预计难以自然排出且无并发症的普通异物患者。
(2)相对适应证：① 胃内容物未完全排空的急诊内镜患者，应气管内插管，防止误吸；② 不配合内镜操作者，应在气管内插管全身麻醉下操作；③ 无并发症的高危异物患者，宜在气管内插管全身麻醉下操作。
(1)绝对禁忌证：① 合并有心、脑、肺等重要器官疾病，不能耐受内镜诊疗者；② 异物导致大量出血者；③ 异物导致严重全身感染者；④ 异物为毒品袋者。符合内镜处理绝对禁忌证的患者，由外科医生评估病情后拟定手术治疗方案。
(2)相对禁忌证：① 异物导致瘘管形成者；② 异物导致局部脓肿、积气者；③ 异物导致可疑或明确穿孔者；④ 异物临近重要器官与大血管，内镜下取出后可能导致器官损伤、大量出血等严重并发症者。符合内镜处理相对禁忌证的患者，经各相关科室医生会诊后拟定多学科协作治疗方案(如图2所示)：不宜内镜干预的患者应通过外科手术处理；如需内镜干预，应以外科处理为主，按照外科手术标准做术前准备，在外科医生的协助下，内镜医生于手术室试取异物，内镜处理失败者转为外科手术。
图2 上消化道异物多学科协作治疗流程
3内镜处理时机
内镜处理时机取决于临床表现、异物种类、部位、滞留时间等，主要包括急诊内镜和择期内镜。原则上，高危异物以急诊内镜处理为主，普通异物常于择期内镜下处理。
存在以下情况的上消化道异物患者，须行急诊内镜：(1)易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物；(2)腐蚀性异物；(3)多个磁性异物或磁性异物合并金属；(4)食管内异物滞留≥24 h；(5)食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重受压合并梗阻表现；(6)食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食管完全梗阻表现；(7)胃内或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻、损伤表现。
存在以下情况的上消化道异物患者，应在24 h内尽早安排内镜诊疗：(1)直径≥2.5 cm的异物；(2)长度≥6 cm的异物；(3)单个磁性异物；(4)自然排出失败的异物；(5)未达到急诊内镜指征的食管异物；(6)出现临床表现但未达到急诊内镜指征的胃内或十二指肠内异物。
4术前准备
(1)禁食、水：择期内镜患者须禁食至少6～8 h以排空胃内容物，禁水至少2 h；急诊内镜患者可酌情放宽禁食、水时间。
(2)镇静、麻醉：成人患者可行普通胃镜诊疗，有时因异物处理时间较长、操作相对复杂造成患者不适，导致消化道蠕动增加，可能造成异物移位，增加治疗难度，宜在深度镇静或麻醉下处理；儿童、精神异常、不配合内镜操作、行硬质食管镜或术前、术中内镜的患者应在气管内插管全身麻醉下操作；难以耐受普通胃镜、异物数量多或预计内镜处理难度较大者，必要时也可考虑全身麻醉。
(1)内镜：① 喉镜：口咽部、食管入口上方的异物，可尝试在喉镜下处理。② 胃镜和硬质食管镜：胃镜的使用最为广泛，可以发现消化道潜在病变，明确异物所致并发症，治疗成功率≥95%，仅0～5%出现术后并发症。硬质食管镜可以保护食管黏膜，方便钳取器械反复进出食管，并能扩张、支撑食管，获得较大的视野和操作空间。国内外学者研究表明，胃镜与硬质食管镜的治疗成功率相当，联合两种内镜可100%取出异物，但使用硬质食管镜的患者舒适度较低且术后更易出现并发症。处于环咽部、下咽部、食管上括约肌平面的异物，可尝试胃镜或硬质食管镜处理，若需扩张、支撑食管，或需钳取器械多次进出食管，建议使用硬质食管镜；其余部位的食管中上段异物宜使用胃镜处理，操作失败者，再试行硬质食管镜。③ 鼻胃镜、小肠镜：低龄患儿或普通内镜难以通过消化道者，可尝试更为纤细的鼻胃镜。十二指肠内异物可酌情使用小肠镜处理。
(2)钳取器械：常规钳取器械包括活检钳、异物钳(鼠齿钳、鳄嘴钳等)、圈套器、取石网篮、取石网兜等(如图3所示)。国内外多个内镜中心的数据显示，鼠齿钳的使用最为广泛，占所有器械的24.0%～46.6%，圈套器占4.0%～23.6%。器械的选择取决于异物大小、形状、种类等。圈套器和取石网篮常用于取出较长异物，取石网兜适用于较小的圆球形异物，而扁平异物(如硬币、纽扣等)首选异物钳。某些取出难度较大的异物，可尝试双通道内镜下联合使用多个钳取器械处理。另外，某些异物可酌情采用特殊器械取出：若食管内异物难以钳取，可将扩张气囊越过异物远端，充气扩张后拖出；有孔异物(如纽扣、戒指、钥匙等)可用活检钳将丝线穿引入孔后通过牵拉丝线取出；金属性异物、磁性异物等可尝试在磁性异物钳吸引下取出。
图3 上消化道异物内镜处理常用钳取器械 3A：活检钳；3B：鼠齿钳；3C：鳄嘴钳；3D：圈套器；3E：取石网篮；3F：取石网兜
图4 上消化道异物内镜处理常用保护器材 4A：外套管；4B：保护罩；4C：透明帽
(3)保护器材：常用保护器材有外套管、保护罩、透明帽等，如图4所示。① 外套管：外套管在保护食管和食管-胃交界处黏膜的同时，便于内镜下试取长异物、尖锐异物、多件异物和清理食物团块，增加治疗的安全性与有效性。但儿童患者食管相对狭小，不宜使用外套管，可用保护罩或透明帽代替。② 保护罩：将保护罩倒置于内镜前端，钳取异物后，退镜时保护罩顺势翻转并包裹异物，避免异物与消化道黏膜接触，起到保护作用。保护罩配合适当的钳取器械，便于安全取出尖锐、较长和较大异物。③ 透明帽：国内学者研究发现，将透明帽置于内镜前端能获得更加清晰的视野，减少操作时间，降低操作风险。通过负压吸引作用，透明帽有助于吸取食物团块，方便后续处理。
5常见上消化道异物内镜处理方式
上消化道异物主要包括短、钝异物，长异物，尖锐异物，金属性异物，腐蚀性异物，磁性异物，食管内食物团块，毒品袋等，其内镜处理方式有所不同，详见表1。
6术后处理
术后密切观测病情，监测患者生命体征，酌情限制饮食、使用黏膜保护剂。必要时复查X线平片、CT、血常规、内镜等以明确疗效。异物导致瘘管形成，局部脓肿、积气或穿孔者，取出后应保持引流通畅，多可自行愈合。
内镜处理上消化道异物尽管属于微创治疗，但受设备器械、技术方法、具体病变情况等因素的影响，仍存在一定的并发症发生率，主要包括黏膜损伤、出血、感染、穿孔、误吸等。食管上段异物、异物滞留≥48 h、内镜治疗前黏膜已损伤者更易出现内镜治疗的并发症。
(1)黏膜损伤、出血：内镜操作导致黏膜损伤、出血者，禁食并给予抑酸剂与黏膜保护剂。术中少量渗血，内镜喷洒冰生理盐水去甲肾上腺素液即可；出血较多则酌情选用电凝止血或止血夹闭合止血。若内镜下止血效果欠佳，除内科补液、输血等处理外，须外科手术干预。
(2)感染：胃肠道细菌通过黏膜损伤处进入体内，可引起局部或全身感染，除禁食、抑酸、补液外，应给予患者足量抗生素治疗。局部脓肿应充分引流，保守治疗失败者，须外科手术处理。
(3)穿孔：穿孔常伴随脓液产生，原则上应保持引流通畅：已存在外引流者可酌情闭合创面；无外引流者不宜过早闭合创面，禁食、补液、充分引流后多可自行闭合[73]。若病情未改善，须外科手术治疗。
(4)误吸：胃内容物未完全排空的患者在急诊内镜操作过程中有误吸风险。一旦发生，立即退出内镜并沿途吸引，使患者处于头低足高位，扣拍背部，及时清理口腔内痰液与呕吐物，必要时行气管内吸引、气管切开等抢救措施。
本文来源：节选自《中华消化内镜杂志》
转自：中华医学网
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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