大连内镜黏膜下剥离术围术期该如何用药？
内镜黏膜下剥离术围术期该如何用药？
胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）围术期用药的目的主要是为了保障操作安全、防治并发症并促进人工溃疡的愈合。胃ESD 虽属于微创手术，但受设备器械、操作者经验、技术方法及患者全身情况等多因素的影响，仍存在一定的并发症，故要想明确围术期用药，仅掌握 ESD 手术流程还不够，对 ESD 的并发症也需要一个全面的了解。
那么ESD 的并发症是什么？跟所有内镜下操作一样，ESD 的主要并发症包括出血、穿孔、狭窄等。
内镜治疗并发出血可分为术中急性出血和术后迟发性出血。急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和/或输血治疗，手术当日或次日 Hb 较术前下降≥ 20 g/L。迟发性大量出血是指术后4 周内出现呕血、黑便或血便，Hb 下降 ≥ 20 g/L，或伴血流动力学不稳定，需再次行内镜下止血和/或输血治疗的情况。
胃ESD 的穿孔发生率为 1.2%~4.1%，多为术中穿孔。术中内镜下穿孔、术后腹部 X 线平片出现膈下游离气体、CT 提示腹腔游离气体、术中造影见造影剂外溢或患者出现腹膜刺激征，应考虑为穿孔。
共识中有关ESD 围术期预防术后并发症及特殊人群围术期的用药建议如下：
预防术后并发症用药
1.抑酸药
（1）质子泵抑制剂（PPI）是胃ESD 术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。建议从手术当天起静脉应用 PPI（如奥美拉唑 40 mg， 1 次/12h），2~3 d 后改为口服标准剂量 PPI，早餐前半小时服药，疗程4~8 周。
（2）操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下 2/3、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等为胃ESD 术后迟发出血的危险因素，伴有上述危险因素的患者建议采用 8 周 PPI 疗程。
（3）人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等为已知的胃 ESD 人工溃瘍延迟愈合的危险因素，因此，伴有上述高危因素的患者，可酌情增加 PPI 用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。
（4）H2 受体拮抗剂（H2RA）预防胃 ESD 术后迟发出血和促进人工溃疡愈合的效果不及 PPI。
2.抗酸药及胃黏膜保护剂
（1）抗酸药：包括氢氧化铝、铝碳酸镁等，能中和胃酸；建议与抑酸药（如 PPI）联合应用于术后并发症的预防。
（2）胃黏膜保护剂：胃黏膜保护剂与 PPI 联用有一定协同作用，可改善人工溃疡愈合，提高愈合率，建议有延迟愈合危险因素的患者使用，如口服瑞巴派特（100 mg/次，3 次/d）联合 PPI。硫糖铝混悬液也有一定疗效。
3. 止血药物
因部分止血药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。
4. 抗菌药物
（1）不推荐常规预防性使用抗菌药物。有感染高危因素的患者，可酌情考虑使用。一般术后用药总时间不应超过72 h。
（2）根据卫计委抗菌药物使用原则，围手术期建议选用第 1 或 2 代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。
术后迟发性出血辅助用药
胃ESD 术后迟发性出血首选内镜下止血。另外，推荐大剂量静脉应用 PPI，迅速使胃内 pH 值升高至6 以上，并促进血小板聚集和防止血凝块溶解，以便于止血和预防再出血，适用于大量出血患者。研究表明静脉应用常规剂量 PPI，实用性强，效果或与大剂量 PPI 相当。
特殊人群的围术期用药
1. 服用抗栓药物患者的围术期用药调整
（1）服用抗栓药物的患者围术期用药调整必须权衡出血和血栓栓塞的风险，充分评估胃 ESD 的紧迫性、患者发生血栓栓塞和出血的风险后，制定手术计划和抗栓药物的调整方案。
（2）低危血栓栓塞风险患者行胃 ESD，建议临时停用抗栓药物：服用抗血小板药物和华法林者术前应至少停用 5d；并使国际标准化比值（INR）降低至 1.5 以下。
（3）高危血栓栓塞风险患者的围术期抗栓用药调整需要多学科会诊，选择优化治疗策略，采用个体化决策。建议尽可能于置入裸金属支架 6 周后或药物洗脱支架 12 个月后再行ESD；如必须尽快行 ESD 治疗，应尽量避免完全停用抗血小板药物，可尝试保留阿司匹林，建议停用噻吩吡啶类药物。
（4）因停用抗栓药物时间过长会使患者血栓栓塞风险升高，故建议根据术中出血和止血情况，在术后 12~24 h 恢复抗栓治疗。评估认为出血风险高的患者，可酌情延迟 48~72 h。恢复抗栓治疗后，应继续密切监测出血征象。
（5）噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）联合 PPI 使用时，尽量避免使用如奥美拉唑等对细胞色素 CYP2C19 竞争性抑制作用较强的 PPI，建议使用如泮托拉唑等对CYP2C19 竞争性抑制作用弱的 PPI。
（6）部分 H2RA 可作为服用氯吡格雷患者胃 ESD 术后的备选用药。因西咪替丁其为 CYP2C19 强效抑制剂，可显著影响氯吡格雷的活化，应避免使用。
（7）抗凝药物（如华法林）联合应用 PPI 时，更应密切监测INR，以便及时调整用药。
总 结
随着ESD 越来越广泛地应用于临床，为了保障操作安全，减少术后并发症，其术后用药应该逐步规范起来，其中PPI在预防ESD术后人工溃疡的愈合及迟发性出血等方面有重要的应用。除了抑酸，保护胃黏膜，还应该特别注意权衡出血和血栓栓塞的风险，以及其他合并症对用药的影响，这也是胃 ESD 围术期的难点和重点。
部分内容来源于《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议》中华内科杂志,2015,54(10):905-908.
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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