大连食管高级别上皮内瘤变、重度不典型增生和原位癌的诊治（NCCN2015指南解读）
食管高级别上皮内瘤变、重度不典型增生和原位癌的诊治（NCCN2015指南解读）
河南省肿瘤医院胸外科
河南省肿瘤医院内镜中心胸外组
河南省食管癌诊疗中心
河南省胸部肿瘤微创中心
河南省抗癌协会食管癌专委会
秦建军 李印 张玮
食管鳞状上皮不典型增生是食管鳞癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至几十年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者或高危人群应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。癌前病变是一个病理学名词，泛指任何肿瘤的前驱病变，发现癌前病变进行治疗可防止食管癌的发生。病理学上又称不典型增生或异型增生。
食管癌的发生是一个渐进的过程，通常是由上皮单纯性增生再发展为不典型增生，其中Ⅰ级不典型增生是指异型性上皮细胞占上皮层下1/3层，Ⅱ级不典型增生是指异型性上皮细胞占上皮层的下2/3层，Ⅲ级不典型增生是指异型性上皮细胞累及上皮全层。Ⅲ级不典型增生又称上皮内瘤变或称原位癌，进一步可发展为浸润癌。食管高级别上皮内瘤变是近年病理学界引用的一个概念，包括了过去的原位癌和重度不典型增生，实际上这个概念模糊了癌与癌前期病变的界限，也迎合了大家谈癌色变的心理。术前胃镜报告食管高级别上皮内瘤变，相当一部分术后病理检查就是早期食管癌。
本文结合食管癌NCCN指南2015V3版的相关内容进行讨论。
一、第7版食管癌TNM定义
值得提出的是：2009年第7版UICC食管癌分期中，已经把Tis定义为：重度不典型增生（High-grade dysplasis，HGD)。意味着食管癌的癌前病变与原位癌有了重新定义,即食管原位癌定义为重度不典型增生（HGD）。
1、原发肿瘤(Primary Tumor，T)
Tx：原发肿瘤不能确定;
T0：无原发肿瘤证据;
Tis：重度不典型增生（HGD）;
T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层;
T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层;
T1b：肿瘤侵犯粘膜下层;
T2：肿瘤侵犯食管肌层;
T3：肿瘤侵犯食管纤维膜;
T4：肿瘤侵犯食管周围结构;
T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌(可手术切除);
T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等(不能手术切除)。
二、对于食管“癌”的Tis，治疗前超声胃镜的评估至关重要。
三、治疗推荐有以下几种
内镜下治疗应是首选
内镜下切除（ER）
内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜剥离术（ESD）是很好的选择。它能提供更精确的病理诊断EMR适应症：主要适用于直径在2cm以下的早期癌、癌前病变及平坦病变。ESD适应症：主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。禁忌症：有胃肠镜检查禁忌症者；
凝血功能障碍，有出血倾向者； 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者； 超声内镜提示癌已侵润粘膜下2／3以上者。
对切除组织要通过仔细的病理学检查确定是否内镜下切除干净。
出血和穿孔是ESD治疗食管黏膜病变的主要近期并发症，剥离创面超过食管2/3周的患者则容易发生食管狭窄。
2.消融治疗
粘膜消融可通过PDT（光动力治疗）、射频消融（RFA）、冷冻消融、氩光凝固、热激光消融等实现。在这些措施中，PDT更优，除了消融表浅的癌细胞，它还可以消融化生和不典型增生上皮。光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)又称光敏疗法，是现代肿瘤微创或无创区域最新进展，原理是肿瘤摄取预先注入人体内的光敏剂，光敏剂对肿瘤组织有特殊的亲和性，在体外导入一定波长的激光照射肿瘤组织，产生光化学反应，从而杀伤癌细胞。 直径>2cm的平坦型病变可能更适合消融治疗，但对于块状病变HGD、溃疡型HGD则不适合。
PDT最常见的副作用是光过敏反应。
经过EMR或PDT治疗的患者仍然需要终生随访和深部活检。以警惕隐性癌变的存在。
3.EMR后消融治疗
消融治疗作为部分ER之后患者的补充治疗，不再赘述。
4.食管切除手术
对于面积广泛的HGD，或者结节样疾患HGD的患者，或者伴有可疑淋巴结的患者，应选择食管切除（开胸、经膈肌裂孔手术或胸腔镜微创手术）。随着外科技术的进步，全胸腹腔镜食管切除、胃代食管术将成为外科模式中的首选。
总结：对于食管“癌”Tis期，进行多学科会诊（MDT）讨论，有益于给患者选择科学的治疗方案。
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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