大连2015 年美国《无症状性胰腺囊性肿瘤诊治指南》解读
2015 年美国《无症状性胰腺囊性肿瘤诊治指南》解读
近年来，随着现代医学影像学的不断发展与进步，胰腺囊性病变（pancreatic cystic lesions，PCLs）的检出率逐年增高［1］。据统计，在因非特异性指征而行腹部MRI 检查的病人中，意外发现PCLs 者约占15%［2］。其大多为胰腺假性囊肿，少数为一系列起源不同、生物学行为各异的胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）及更为罕见的非肿瘤性PCLs（如寄生虫性囊肿、先天性囊肿等）。目前，相对于胰腺假性囊肿，PCNs 的诊治尚存较多争议与不足，而循证医学证据的欠缺也导致国际上尚无权威性规范可供遵循［3-5］。
2015 年4 月，基于已完成的大规模循证性系统回顾与分析，美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association，AGA）发布了针对无症状性PCNs 诊治指南（以下简称AGA 指南）及相应的临床诊治方案（表1、图1），旨在准确地鉴别病变性质和合理、适时地进行监测及干预［2，6］。GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Developmentand Evaluation）分级，该指南中各项建议（除第一项）均给出了建议强度（强烈推荐、有条件推荐）及证据质量（高、中、低、极低）。须特别指出，该指南不适用于某些易于鉴别且早期干预态度相对明确的PCNs，例如实性假乳头状瘤（solid pseudopaillary neoplasm，SPNs）、主胰管型导管内乳头状黏液瘤（main duct intraductal papillary mucinous neoplasms，MD-IPMNs）、神经内分泌瘤等。
现已证实，大部分PCNs 为良性病变，且罕有恶变［7］；对于有明显症状、确诊及可疑恶性的PCNs，手术切除仍是最主要的治疗手段［8］。因此，对于意外发现的无症状性PCNs，合理设定术前监测间期及准确把握手术指征尤为重要。在当今相对紧张的医患关系背景下，临床医师应详细告知病人其诊治计划中的潜在利弊：一方面，相对频繁的监测及激进的手术态度往往给病人带来较高的医疗费用及较大的身心创伤，尤其是胰腺手术后的高并发症发生率（33%）仍是目前不可忽视的一大难题［9］；另一方面，监测间期的延长及保守的手术态度可能造成部分病人错过手术的最佳时机。因此，建议1 更像是善意的提醒，并未说明建议强度及证据质量。
相对于CT 及内镜超声（EUS），MRI 具有无创、无放射性损伤等优势；且MRI 具有较高的组织分辨率，可清晰显示囊肿的结构特点及其与胰管的关系，是监测PCNs 的首选方式［2-4］。行MRI 检查时须明确以下与PCNs 恶变相关的危险因素：囊肿直径≥3 cm、囊内存在实性成分及伴有胰管扩张，其中最具鉴别诊断价值的是囊内是否存在实性成分。AGA 指南中对于不伴有MRI 危险因素的无症状性PCNs 给出了相对于其他共识性指南较为宽松的监测建议（建议2），其原因除了考虑此类病人几乎不会发生恶变外，还有节约医疗资源、降低监测病人基数、减少病人医疗费用及身心创伤等因素。
如前所述，囊肿直径≥3 cm、囊内存在实性成分及伴有胰管扩张是PCNs恶变的MRI 危险因素，其中囊内存在实性成分者恶性几率是囊内无实性成分者的8 倍［6］，但这仅是相对风险系数，而考虑到PCNs 的总体患病率较低，囊内存在实性成分的绝对风险也随之降低。因此，不同于欧洲胰腺囊性肿瘤学组针对无症状性分支胰管型IPMNs（BD-IPMNs）提出的建议，即无论囊肿的大小，只要囊内存在实性成分或伴有胰管扩张即考虑手术治疗［4］，AGA 指南给出了相对折中的诊治建议：若无症状性PCNs 同时伴有至少2 个MRI 危险因素，应进一步行EUS 引导下的细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA），然后再考虑是否建议手术治疗（建议3）。
EUS-FNA 除了可近距离显示PCNs 囊壁的局部解剖层次及细节外，还可实现对囊壁、囊液的取材以及肿瘤标记物、淀粉酶和其他分子生物学指标（CEA、CA19-9、k-ras 基因突变等）的检测，这些优点均有助于鉴别病变性质。EUS-FNA 判断PCNs 恶变的准确率为40%~93%［10-11］，变化范围较大，考虑多是由于操作者经验及技术的参差不齐造成。目前，国内外学者普遍认同EUS-FNA 不能作为单独手段用于PCNs 诊治方案的制定。加之行EUS-FNA 者必然已伴有至少2 个MRI 危险因素，AGA 指南（建议4）对于EUS-FNA 检查无阳性细胞学检查结果或其他潜在危险者给出了与建议1 相同的5 年监测计划；而对于EUS-FNA 后5 年监测期内出现新的MRI 危险因素和（或）显著变化者，AGA 指南推荐复查EUS-FNA（建议5），旨在确保该时期内无恶变被遗漏。
据Scheiman 等［6］报道，即便将所有胰腺癌均视为起源于PCNs，任一意外发现的PCNs 的恶性概率也仅为0.25%；而PCNs 的每年恶变率为0.24%。故AGA 指南建议，对于5年监测期满仍无MRI 显著变化者可终止继续监测（建议6）。
EUS-FNA 阳性细胞学检查结果对于诊断恶性PCNs 的特异度可达85%［12］，在此基础上若存在至少2 项MRI 危险因素则大大增加了恶性PCNs 的风险，建议行手术治疗（建议7）。与此同时，即便无EUS-FNA 阳性细胞学检查结果或其他危险因素，AGA 指南仍建议对囊内存在实性成分和伴有胰管扩张的任一大小的PCNs 考虑手术治疗（建议7）。目前，尚无有关联合多重MRI 危险因素对于PCNs 恶性风险评估的报道，但从一般规律看，多重危险因素的叠加往往会产生一定的额外效应，其判断疾病风险的特异度可>95%，尤其是相对于恶性PCNs 的极低发病率，应给予多重危险因素的叠加效应以足够重视。在此特别强调，建议7 中提及的囊内存在实性成分及伴有胰管扩张须分别经MRI 和EUS 同时确诊，以此区别于欧洲胰腺囊性肿瘤学组的有关建议，同时消除与建议3、建议5 相矛盾的误解。据Wasif 等[13]研究显示，胰腺手术的总体手术死亡率为6.6%；而Scheiman 等［6］则报道，该指标在高水平胰腺治疗中心仅为2%。由于恶性PCNs 罕见，故在考虑手术治疗无症状性PCNs 前，应首先权衡手术利弊，即在手术相关风险（并发症发生率及病死率）与明确病变性质、降低恶性肿瘤相关病死率之间进行取舍。虽然缺乏针对PCNs 的特异性证据支持，AGA 指南中仍强烈建议无症状性PCNs 的手术治疗应在高水平的胰腺外科专业化中心进行，以确保治疗的安全性及有效性（建议8）。
据报道，恶性PCNs 病人术后5 年总体存活率约为28%［14］，略优于胰腺癌的预后，但仍不容乐观。究其原因，目前普遍认同的是“区域性缺陷”概念：即使病变已被完整切除，术后继续暴露于危险因素（如吸烟、饮酒等）和病人自身的成瘤基因背景均可能导致残余胰腺复发PCNs［15］。所以，AGA 指南对于术后病理检查证实为浸润性癌及不典型性增生者建议术后每2 年行1 次MRI 检查以复查残余胰腺（建议9），确保尽早发现复发灶并给予及时干预。
对于无恶性病变或重度不典型增生的无症状性PCNs，由于其术后5 年总体存活率可达80%~100%［6］，且已不再具备常规监测与随访的指征，故与大多数共识性指南相同，AGA 指南亦不建议常规开展术后随访（建议10）。
综上所述，2015 年AGA 版指南对于无症状性PCNs 的监测与治疗给出了一整套循序渐进式的实施方案（图1），兼具科学性、条理性及可发展性的优点，有利于临床医师有序、恰当的开展有效监测与治疗。当然，由于PCNs 本身发病率偏低且由一系列起源不同、生物学行为各异的亚型组成，临床上常常难以开展质量高、特异性强的大样本随机对照临床试验，故与其他共识性指南相同，AGA 版指南中的各建议均因缺乏相对有力的证据支持而强度欠佳［16］。无论如何，基于大规模系统性回顾与分析的AGA 版指南是针对无症状性PCNs 提出的第一份循证性文件，其特点是凸显了放宽监测及随诊间期、收紧手术指征等颇具争议性的新理念。目前，笔者也在积极参与国内版胰腺囊性病变诊治指南讨论稿的修订，相信随着诊治技术的不断发展和国内、外同道的不懈探索，定将制定出更为权威且广为适用的指南以规范PCNs的诊治。
信源：医脉通
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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