大连选择性COX-2抑制剂治疗IBD伴风湿病患者的耐受性研究
选择性COX-2抑制剂治疗IBD伴风湿病患者的耐受性研究
研究背景：非甾体类抗炎药(NSAIDs)常常用来治疗或缓解IBD合并风湿病患者的疼痛。这些药物能有效减轻患者肌肉僵硬和疼痛症状，但长期应用可能会引起患者胃肠道不适或IBD病情加重，因而临床应用受到限制。一些选择性COX-2抑制剂如塞来昔布（celecoxib）、罗非昔布（rofecoxib）、伐地昔布（valdecoxib）、依托昔布（etoricoxib）和罗美昔布(lumiracoxib)等胃肠道副作用少且安全性高，逐渐取代NSAIDs。罗非昔布和伐地昔布因安全性问题（主要是心血管不良反应）逐渐退出市场，罗美昔布因肝脏毒性在许多国家被禁用。而塞来昔布和依托昔布仍在许多国家正常使用。选择性COX-2抑制剂是否能安全的用于IBD伴风湿病患者疼痛的治疗，已有的几个研究结果相互不一。有研究认为应用选择性COX-2抑制剂是安全的，而另一些研究认为选择性COX-2抑制剂可能导致IBD症状加重。
研究目的：系统评价选择性COX-2抑制剂在治疗IBD伴风湿病患者的安全性和耐受性。
研究方法：研究者电子检索PubMed, EMBASE, MEDLINE and CENTRAL等数据库2013年9月分以前的相关文献，不限定语言类型。手工检索额外的相关论文和会议论文的参考文献，并与相关专家和医药公司联系确认。
入选标准：COX-2抑制剂与安慰剂治疗IBD并风湿病患者的随机对照试验(RCTs)被纳入。受试者应为成年IBD患者，风湿病的表现至少超过2周。
资料分析和收集：两位研究者分别对试验是否入选进行独立的评估，独立提取相关数据。利用Cochrane手册提供的偏倚风险评估工具对纳入的试验做方法学评估。主要终点为病情恶化患者的比例。次要终点包括胃肠道不良反应，肾毒性，心血管和血栓事件。失访患者假定为病情恶化，在此基础上对数据进行意向性分析。我们计算相对危险度（RR）95%可信区间。采用GRADE标准评估纳入研究的质量。
主要结果：由于已退市，未发现评价罗非昔布、伐地昔布和罗美昔布安全性和耐受性的随机对照试验。共纳入两个随机对照试验（N = 381）。第一个研究涉及159例患有静止期或活动期溃疡性结肠炎或克罗恩病的IBD患者，将依托昔布（etoricoxib，60-120毫克/天）与安慰剂进行了对比。该研究发现，治疗12周后，经历IBD发作的患者比例无明显差异。另一项研究涉及222例伴有静止期溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）的IBD患者，将塞来昔布（celecoxib，每天2次200mg剂量）与安慰剂进行了对比。该研究发现，治疗2周后，经历UC发作的患者比例也无明显差异。这两项研究被认为发生偏倚风险较低。由于两个纳入的研究患者人群和治疗持续时间不同无法合并进行meta分析。COX-2抑制剂和安慰剂治疗组IBD恶化率之间无统计学差异。经过12周的治疗，依托昔布组IBD恶化率为17%（14 / 82）；而安慰组是19%(15/77)（RR 0.88，95% CI0.45-1.69）。GRADE分析表明由于存在零星不同的资料（29项资料），支持这一结果的证据质量较低。塞来昔布与安慰剂治疗溃疡性结肠炎合并风湿症状，二者IBD恶化率无统计学差异。治疗两周后，塞来昔布组有4%（5 / 112）恶化率，而安慰剂组为6%（7 / 110）（RR 0.70，95% CI 0.23-2.14），GRADE分析表明由于存在零星不同的资料（12项资料），支持这一结果的证据质量较低。依托昔布与安慰剂治疗IBD的试验未报告不良反应事件。塞来昔布与安慰剂治疗UC发生的不良反应事件相似（分别为21%和17%，P＞0.20）。两组中均没有患者出现严重不良事件或死亡。塞来昔布与安慰剂治疗UC的胃肠道不良反应发生率为11% (RR 0.97, 95% CI 0.46-2.07)。GRADE分析表明由于存在零星不同的资料（24项资料），支持这一结果的证据质量较低。塞来昔布组和安慰剂治疗UC试验中，3%患者因为包括大便次数增多，直肠出血或粘膜炎症等胃肠道不良反应而过早停药。没有患者发生心血管不良事件、肾损害或血栓等不良反应。
结论：与安慰剂相比，COX-2抑制剂塞来昔布和依托昔布不一定会更明显导致IBD病情恶化或胃肠道不良反应。在IBD患者中短期使用塞来昔布和依托昔布有较好的耐受性和安全性。纳入的两个研究表明，塞来昔布和依托昔布不会导致IBD症状恶化。然而需要指出，由于这两项研究样本相对较小，随访时间相对较短，临床医生需要继续权衡这些药物治疗IBD合并风湿患者的风险和效益，以避免疾病加重等不良影响。需要更多地随机对照研究来证实COX-2抑制剂塞来昔布和依托昔布对这些患者的耐受性和安全性。
摘自：Cochrane Database Syst Rev.2014 Oct 23;10:
CD007744. doi: 10.1002/14651858.CD007744.pub2.
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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