大连优质护理开展5年：在专业中求发展才是王道
优质护理开展5年：在专业中求发展才是王道
“每次国家卫生计生委下发新文件，我们都会组织学习。”北京大学人民医院护理部副主任王泠告诉健康界。近期，她们又组织护士们一起学习了国家卫生计生委下发的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》（以下简称“《通知》”）。
根据《通知》，各级医院要继续扩大优质护理服务覆盖面，进一步改善包括门急诊和病房在内的医院护理服务，再次强调了加强护理人力配备及护士培训，科学设置护理岗位，采取有效措施提高护士福利待遇，并给出了患者入、出院护理工作制度及服务流程。
这不是我国首次提出开展优质护理服务。原卫生部于2010年发起“优质护理服务示范工程”，在全国范围内创建100所“优质护理服务示范医院”、300个“优质护理服务示范病房”。与原卫生部仅一街之隔的北京大学人民医院便是当时首批试点医院之一。
护理改革是我国医改的重要一环。国家卫生计生委在今年年初发布的《进一步改善医疗服务行动计划》中也强调，持续改进护理服务，落实优质护理要求。
在开展优质护理服务工作的过程中曾经遇到过重重困难，目前是否得以解决，如何与新政衔接？首批试点医院目前开展情况如何，又面临哪些痛点？开展优质护理工作5年后，健康界走访了首批开展优质护理服务试点的北京大学人民医院，并联系了其他多家医院，探寻优质护理服务开展实况。
利用现代信息技术、加强护理人才培养、建立医护合作机制、提高护士待遇、护士岗位管理、增强主动服务和人文关怀意识……这是多位采访对象谈及优质护理时，频频向健康界传递的关键词。
“在中国鼓励医师多点执业的背景下，为了让医生无后顾之忧，护士要当好管家，把患者管好，而这也更能体现护理的重要性。”北京大学人民医院护理部主任吴晓英告诉健康界，“这同时意味着，护士需要修炼自身，能够及时观察到患者的病情变化，与医师沟通并采取有效措施。”
目前，护理队伍年轻化且以专科学历为主。如何加强培养护理人才，提高护士队伍的整体素质，仍是推进优质护理服务的重中之重。
专业中体现护士价值
“当时（2010年）我们也不知道该怎么做。王杉院长提出医院的发展战略是成为集医疗、教学、科研、管理为一体，与国际接轨的现代化综合性大学医院。于是，我们就先借鉴国外护理模式。”时护理部副主任的吴晓英向健康界表示，“同时，我们也把基础护理范畴重新进行梳理，包括治疗性护理、病情观察、生活护理、功能锻炼、健康教育、心理护理等。”
有人曾将做好基础护理工作单纯地理解为仅仅是提升生活护理，甚至有检查人员到医院检查时，询问在楼道里溜达的患者：“护士给你洗脸洗脚了吗？”那位患者说，“没有，我自己可以。”因此，检查人员给医院扣了分。这让吴晓英等人很沮丧。当她向王杉汇报时，王杉指出，“护士要根据患者情况给予必要的专业照护，护理还是要从专业当中去发展。”
“王杉院长的理念是提倡借鉴国外护理模式，在护士为患者提供专业照护的同时，帮助患者自己做力所能及的事情。”王泠补充道，“这几年，北京大学人民医院护理工作始终围绕一个主题——始于主动，基于专业，终于满意。”
在专业当中去发展护理，这是吴晓英等人频频提及的一句话。“因为护理是一个一级学科。优质护理不是单纯的生活护理，而是要从服务对象的需求和利益出发，落实以患者为中心的理念，为患者提供全面、全程、主动、专业、人性化的优质服务。”吴晓英说，特别是在中国提倡医生多点执业的背景下，更能体现护理的重要性。“临床护理工作中，责任护士要对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，包括专业照顾、病情观察、协助治疗和康复、健康指导等。”
在具体操作层面，北京大学人民医院在给护士做职业生涯规划时，培养发展专科护士是其中的方向之一，而这项工作也得到患者认同。“比如，我们建立了PICC专科护理门诊，为患者提供导管维护和换药等护理工作，患者特别满意。”吴晓英告诉健康界，该院已安排专门护士来承担此项工作。不过，由于政策限制，患者来PICC专科护理门诊就诊时，依旧挂的是医生号，由医生首诊，护士提供具体服务。
这种导向同样得到专家的认同。长期关注护理改革的云南省玉溪卫生学校校长陈晋向健康界表示，护士是体现医院服务的最重要媒介，就应该让护士回到本位，做护士该做的事情，在专业当中体现他们的价值。
责任制整体护理时代
推广优质护理的另一大核心就是实行“责任制整体护理”服务模式，打破传统的“以完成医嘱为中心的功能制护理服务模式”，把护士还给患者，让护士从关注某项具体工作到转变为关注患者本人。
此次《通知》也再次强调了落实病房责任制整体护理，责任护士要根据患者的疾病特点、生理、心理和社会需求，规范提供身心整体护理。
“这也是我们工作的核心——‘我的患者我护理’。”吴晓英介绍，目前北京大学人民医院实行了责任制整体护理，并根据护士经验和资历，实行组内责任制整体护理，由高年资护士带领低年资护士为一组，根据患者病情，由高年资护士管理病情较重患者，低年资护士管理病情较轻患者。
北京大学人民医院还将护士进行分层管理，针对不同层次的护士定时开展培训。吴晓英介绍，“开展优质护理要让护士先满意，她们好好工作，自然就能做到让患者满意。”
为了让护士满意，调动护士积极性，该院2012年开始尝试护士岗位管理。“当时我们也是摸着石头过河。首先梳理医院到底有多少护士岗位。经过梳理发现共有110个。”吴晓英表示，然后护理部再对病区进行梳理，病区设置有管理岗、教学岗、专科护士岗、责任护士岗和主班护士岗等。做完上述工作之后，该院根据不同岗位的特点，进行有针对性的培训，使不同岗位、不同层级的护士更好地完成自己的工作，提升了护理服务品质，也提高了患者满意度。
在责任制整体护理时代，利用信息技术提高护理工作效率是一大特点。与优质护理刚试点时相比，如今北京大学人民医院信息化建设也有质的飞跃。2014年5月13日，该院成为国内首家问鼎HIMSS7级的医院。在强大的信息平台的支撑下，该院突破了护理盲区，科学客观地量化护理工作，实现护理全过程的可追溯。
“在护理管理方面，我们有专门的管理模块，可以全面了解每名护士的基本信息、职业生涯、教育、培训及科研情况等。”王泠认为，利用信息化的目的是提高效率和保障患者安全。该院通过信息化，对护理工作的每个关键环节都加强核对和监管，实现全员、全面、全过程“闭环管理”。
自2010年起建立的移动护理信息系统，在北京大学人民医院病房、门急诊、手术室、供应室等全面使用。移动护理管理信息系统被称为“移动护理工作站”，利用个人数字助手（personaldigitalassistant，PDA）及条形码技术，加强患者身份识别，对给药、治疗等重点环节进行管理，解决了从护士站到患者床旁护理工作不可统计、不可溯源监控的现况。
“护士可以利用PDA或移动护理车到患者床旁确认患者身份，执行各种医嘱，记录生命体征和各种护理文书，查询医嘱内容和其执行状态，查询检验、检查报告等。”王泠表示，移动护理信息系统还可对患者的药品调剂和发放、检查标本采集和送检、临床用血的领取和使用、器械清洗和消毒灭菌等环节进行实时的追踪和管理。
利用信息化手段，护士书写护理文书的时间进一步缩短。吴晓英介绍，该院护理文书共需要填写214项，其中自动生成项目有99项、占46.26%，勾选/插入项目99项、占46.26%，简单描述项目16项、占7.48%。
浙江省新昌县人民医院护理副院长姚灿珍向健康界时表示，利用信息化同样也是该院推广优质护理的重要抓手。她甚至把信息化上升为优质护理的内涵之一。目前该院全部实行了移动护理，护士配备有移动护理车，建立二级护理站，让护士有更多时间回到患者身边。
向垂直管理过渡
根据《通知》，中国要扩增开展优质护理服务的县级医院，已经开展的医院要扩大覆盖病房数量。到2015年底，全国三级医院的各个病房都要开展优质护理服务；二级医院中，开展优质护理服务占60%病房的地市级医院的比例不低于80%，县级医院不低于40%。
与之前“争取到2011年底，全国有200所三级医院优质护理服务覆盖80%以上的病房，40%的地市级二级医院和20%的县级二级医院开展优质护理服务”目标相比，此次扩增范围幅度不可谓不大。
陈晋分析，全国三级医院所有病房都开展优质护理服务，从数量和要求标准来说是可以完成的，但最终能够做到何种程度，还有待观察。
姚灿珍介绍，浙江省新昌县人民医院从2012年开始推广优质护理，现已覆盖到所有病房。“在追赶2011年的优质护理目标时，当时我们浙江的示范病房比例非常低，反而西部地区的医院都达到了百分比。后来才发现，这是因为上报优质护理病房的标准不一样，我们不是优质护理服务病房的都已经超过他们优质护理服务病房的标准了。”
开展优质护理服务病房数量扩增带来的还有管理上的挑战。之前主导推广优质护理的国家卫生计生委医政医改局副局长郭燕红曾表示，一所医院开展8～10个试点病房，只需要医院对原有体系修修补补都可以做到，但若试点病房的数量占到医院总病房的70%甚至80%时，护理工作就会遇到瓶颈。在涉及到护士的调配、考核及分配方面，必须打破以科室为单位的现行护理制度，实行垂直管理，但是，要实现这一步却很难。
早在2010年底就把优质护理覆盖到全部病房的北京大学人民医院也遇到上述问题。“经过两三年的努力，已有近80%的护士划归护理部统一管理，20%的护士还暂时归到科室。”吴晓英坦言，目前医院还处于全院护士垂直管理的过渡阶段，余下科室仍在沟通中。
然而，在向垂直管理过渡时期，医院愿意把多大绩效蛋糕切给护士，科室主任是否愿意放权，都是棘手难题。“这些都是在过去科室收入减支出的分配模式下产生的问题。”王泠认为，而上述模式还会存在这样的现象：收入减支出之后剩余多的科室，护士奖金就多，反之就少。垂直管理的好处是护理部可以进行总体调控，并根据不同科室的工作量、风险系数等制定相对合理的绩效分配方案。“医院有一个原则，不降低护士的奖金。”对于上涨部分奖金的来源，其实也需要医院额外投入。
医护奖金分开之后，会不会造成医护矛盾？北京大学人民医院外科护士长告诉健康界，“刚实行的时候，我们也有这种担心，但经过两年试行，科室的医护关系反而更和谐了。”“我之前也担心，会影响科室医护关系，后来发现我的顾虑多余了。”吴晓英笑着说，“医护奖金分开之后，科室主任反而更支持护理工作。”
改革痛点仍待逐步解决
多位采访对象向健康界表示，优质护理服务工作已经在医院常态化，但在开展过程中，也不可避免遇到一些痛点。
与优质护理刚推广时，很多医院管理者强调人力成本相比，多位采访对象向健康界强调更多的是人才质量问题。陈晋指出，随着优质护理病房数量增加，还有护士数量的增加，护士的培训、职业成长规划、薪资待遇是否能够跟上，还需要研究。
“我们在推行优质护理过程中，最关键的是人员配置问题。”姚灿珍越来越感觉到，新进同事不像以前的护士那么有上进心，对专业知识的掌握也没有以往的护士扎实。当然，这和招聘源头有关。姚灿珍指出，该院去招护士时，都是其他更好的医院招完重点大学、普通大学、职高等护理毕业生之后，他们才能招聘到剩下的。而这对管理人员意味着需要付出更多精力对新进护士进行培训。
健康界发现，目前医学院校的教育和临床有一定脱节：一些院校老师的临床实践时间很短，有的学校为了让学生获得更多就业机会，还让学生学习中医刮痧、按摩等，缩短了学生真正的专业学习时间。所以，新毕业的护士适应临床工作很慢，需要花更多时间接受培训。
“护理人才素质问题是最迫切需要解决的。”陈晋表示，“像目前浙江约有5000张床位在扩张，护理好生源却越来越少。如果一位护士专业能力强，能够以一抵三，否则即使护理人员数量再多，素质不行，该出的医疗纠纷还是要出。”
针对人才问题，北京大学人民医院把人才培养关口前移，与教育部合作，在211等重点高职高专院校，建立北京大学人民医院护理班。在学生入学的时候，该院就组织他们理论考试和面试，合格者入选到该院护理班，由医院参与学校制定教学计划和课程安排等。在她们学习2年之后，考试合格的就到北大人民医院进行实习，毕业前通过考核和面试的，可以留在该院工作。
“这样就实现了无缝连接。”吴晓英介绍，这些学生在医院正式工作之后，还要参加三年的规范化培训，均要到急诊科、重症医学科等10个科室进行轮转，加强临床护理理论和实践的培训。目前，2011年毕业的规范化培训护士已经完成轮转并已定科，向专科发展。这批全科护士在北京大学人民医院发挥了重要作用。
此次《通知》指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务连续性，满足患者需求。北京大学人民医院一直在为患者提供延续性护理服务，包括入院前的健康宣教及出院后的随访等，但因目前还没有相关政策，可能会存在医院没有相关人员配置，护士不能多点执业存在风险等问题。
总之，优质护理服务已经开展5年多，各级医疗管理部门和医院均已认识到推进优质护理、改善护理服务的重要性，今后仍然需要把这项工作更深入持久地开展下去。
来源：健康界
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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