大连病例挑战：无症状性胆红素升高一例
病例挑战：无症状性胆红素升高一例
高胆红素血症是临床较常见的情况，来自美国西北大学的 Lisa 等报道了 1 例以间接胆红素升高为主的相关病例，并总结了无症状性高胆红素血症的诊断流程，发表在 2015 年 2 月 3 日的 JAMA 杂志上。
病史简介
57 岁白人患者，因体检发现胆红素增高入院。30 年前曾因服用某药后出现肝功能异常，但停用该药后肝功能恢复正常。患者无明显黄疸、瘙痒，无肝脏疾病家族史或服药史，每周摄入约 100g 的酒精性饮料。
体查：血压 108/63mmHg，脉率 61 次 / 分，BMI 23.4。巩膜无黄染，无明显慢性肝病特征；肝脏叩诊上下界范围 7cm，无触痛，脾不大。
实验室检查：总胆红素 2.5mg/dL(正常 0-1 mg/dL)，直接胆红素 0.3 mg/dL(正常 0-0.2 mg/dL)，间接胆红素 2.2 mg/dL(正常 0.2-0.7 mg/dL)；ALT、AST、ALP、血常规、LDH 未见异常。
患者诊断为何？
A. 胆石症 ； B. Dubin-Johnson 综合征 ； C. Gilbert 综合征 ；D. 溶血性疾病；
答案：
Gilbert 综合征导致的高胆红素血症。
检查特点
胆红素是血红蛋白的代谢产物，其与血清蛋白结合被运送至肝后，由肝细胞代谢生成结合胆红素，后者通过胆汁排出。正常情况下，上述过程有效而迅速地进行，因而血浆非结合胆红素的含量处于低值。
高胆红素血症可以直接或间接胆红素升高为主，而间接胆红素增高与胆红素生成增快（溶血、异常红系造血）、肝摄取胆红素减少（吉非罗齐、伊立替康、蛋白酶抑制剂等药物及门脉分流）、胆红素合成速率降低（Gilbert 综合征）等情况的出现有关。
Gilbert 综合征是一种不完全显性遗传性疾病，主要表现为非结合胆红素升高，而无肝脏疾病或溶血，它在西欧人群中的发病率为 5%-10%，但多数患者并未察觉。其发病与编码半乳糖基转移酶（UDP-GT）相关的基因发生突变有关。
患者肝脏结合胆红素的能力仅为正常人的 30%，在饥饿、感染及劳累等情况下易出现非瘙痒性黄疸。此外，吉非罗齐、伊立替康等药物能影响 UDP-GT 活性，也能触发黄疸发作。
诊断
Gilbert 综合征诊断的确立需在排除肝脏及血液系统疾病后，通常无症状，仅表现以间胆为主的胆红素升高。Gilbert 综合征是最常见的肝酶正常的高胆红素血症（间胆为主）病因，其总胆红素常 <5 mg/dL，且直胆所占比例 <20%，而 Dubin-Johnson 综合征则主要表现为直胆升高。
Gilbert 综合征通常在患者 30 岁之前诊断，大多数无需特殊处理。有报道表明，Gilbert 综合征患者发生胆囊结石或乳腺癌的风险升高，且其易对多种药物产生不良反应，但近期一项研究表明，Gilbert 综合征患者的死亡率比普通人群低 50%。
鉴别诊断
Gilbert 综合征需与溶血及药物导致的高胆红素血症鉴别（图 1 为无症状性高胆红素血症的诊断流程），溶血可通过外周血涂片、乳酸脱氢酶、结合珠蛋白等检查评估，通常不推荐采取激发试验。
图 1 无症状性黄疸的诊断流程
如果患者随访 12 月后，实验室检查均未见异常（除胆红素升高），则可诊断为 Gilbert 综合征。对于不能明确的患者（如总胆红素大于 5 mg/dL），可行 UGT1A1 基因检测。
患者结局
该患者行外周血涂片、乳酸脱氢酶、结合珠蛋白等检查，其结果不支持溶血。此后 6 月及 12 月复查胆红素，仍升高，Gilbert 综合征诊断成立。经过随访，患者未出现其他不适，进一步支持该诊断。
来源：丁香园
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
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