大连樊代明院士《整合肝肺病学》报告全文
樊代明院士《整合肝肺病学》报告全文
本文由中国消化界（微信号：中国消化界）整理发布
【编者按】：日前，第三届中国国际继续医学教育大会暨第十五届消化及内镜年度学术会议、2014北京消化-内镜节、第四届消化内镜隧道技术论坛、第一届消化与消化内镜创新节在中国人民解放军总医院国际会议中心举行。中国工程院副院长、中国工程院院士、美国医学科学院外籍院士、我国著名消化内科专家樊代明教授应邀在开幕式上进行了题为《整合肝肺病学》的报告，内容如下。
在我们消化内科领域，自从刘玉兰教授主编的“整合肝肠病学”，夏冰教授主编的“整合炎性肠病学”，王东旭教授主编的“整合消化内镜学基础”面世或付梓以来，在医学的其他领域，有关整合医学的理论与实践，已有诸多论著的发表，诸多学会的成立，诸多会议的召开，诸多中心的建立。在中国医学领域的80多个专科分会中，已有70多个邀我作了大会主题报告，整合医学的理念可谓深入人心，已经引起广泛共鸣，形成了一股人心思干的历史潮流。
关于整合肝肺病学，我的确看了不少论文，作了不少思考，本文想以123456作为题纲与大家交流。
一个新问题
我们都熟知肝炎→肝硬化→肝癌三部曲，我们也知道肝硬化的两步曲，即从代偿期到失代偿期。我的问题是这个两步曲的转变时间究竟要多长？多数的医生，包括消化科医生，一旦发现肝硬化到了失代偿期，只能望人兴叹，认为病人已经到了绝路，医生已经陷入绝境，因为没了绝招，医患双方都已束手无策。但是挑战和机遇几乎同时存在，其实天无绝人这路。
我们如果能够找到延长代偿期向失代偿期的转变时间，不就能发挥作用，治疗肝硬化了吗？四十年前我上大学时，有一个讲生理学的老师，在课堂说，他20年前因其他疾病剖腹探查发现了肝硬化，至今依然很好，以后我毕业了，他又活了20年，最后的死因是心脏病而不是肝硬化，那时我的概念是肝硬化从代偿期向失代偿期转变至少需要20-40年，而现在不是了，多数的肝硬化是5-10年就到了失代偿期，也就是说他们的平均生存时间缩短了3-4倍，那死亡率就会上升3-4倍。才30-40年就发生这么大的变化，是我们遇到的环境恶化了，还是吃药治错了呢？也许无法去考究。如果我们对肝硬化在体内转变的机制进行重新考究，除了去重温那些已经听了又听，讲了又讲的旧机制外，能否发现一些新的机制呢。
二种新机制
我们不曾细致去想过，全身所有的器官几乎都是从心脏泵出血液后，经大动脉→小动脉→毛细血管→小静脉→大静脉，然后回到心脏，唯有消化系统的器官来了个间接方式，必须先回到门静脉，再经肝脏回到大血管再回到心脏。
我们也不曾细想过，全身的所有器官，都是一条血管进去，一条血管出来，只有肝脏是两根血管进去，一根血管出来。
我们更不曾细想过，在全身血流通畅，意即没有局部阻塞（血栓）时，全身血管的压力应该是恒定的，唯有两处可以出现与生理状态不同的压力，一个是肺动脉高压，一个是门静脉高压。
我们也不曾细想过，全身血液中哪个地方的血液最干净，那不是动脉，而是出肝回流到下腔静脉的肝静脉，因为那里经过肝脏这个化工厂进行过廓清的血液；同理全身血液中，哪个地方的血液含氧量最高，那也不是动脉，而是出肺回流到左心房的肺静脉，因为那是经过肺部这个充气站加过氧的血液。因此，肝是供养分的地方，肺是供氧气的地方。
那么肝得了病，上述这些循环会不会发生问题呢？肝脏患病后不仅对肝脏本身有损害，对全身其他所有器官都有损害。那么肝脏患病后对肺脏的病理损害是什么呢？
根据近年来的动物实验和临床研究，发现在肝硬化的病人，肺部发生两种病理变化，一是肺内血管扩张，一是肺内血管增生。流经扩张肺血管的血液，由于与肺泡内的氧气交换不全，使得全身动脉血内长期处于低氧状态，从而使全身各脏器也一直处于缺氧状态。另外，由于肝硬化门静脉的血液不能顺利进入肝内加工消毒，直接进入到体循环，使全身各脏器始终处于中毒状态。肺部血管扩张和血管增生两种病理改变可以导致肝硬化的三大肺部并发症。
三种病症
第一是肝肺综合征。最早在1884年由Fluckigen发现紫绀、杵状指与肝硬化有关，1997年由Kennedy和Knudson将其命名为肝肺综合征HPS，在晚期肝硬化发生率约为30%左右。
第二是门脉性肺动脉高压PoPH。在肝硬化病人发生率10%左右。
第三是胸水HT。肝硬化病人约占10%，本文重点介绍HPS，HPS引起肺血管扩张和血管增生的机理是什么，目前发现有四大原因。
四大病机
一是一氧化氮NO，HPS患者常有一氧化氮增多，并从呼气中可以测到。NO由一氧化氮合成酶NOS合成，NOS合成酶有三种类型，即iNos、eNOS和NOS，肝硬化病人常有eNOS增多，用eNos抑制剂Metfhlene Blue 可使HPS减轻。
二是一氧化碳CO，HPS患者常有一氧化碳增多。正常情况下，碳化血红蛋白COHb中的血色素，可经血色素氧化酶降解形成CO，这种酶分成HO-1和HO-2，CO增加可使肺血管扩张，用HO-1抑制剂Zinc ProtoporphyrinⅨ可使CO减少，HPS改善。
三是内毒素Endotoxin，肝硬化病人常有内毒素血症。其中的内毒素可致肺内巨噬细胞聚集，从而导致HPS，用罗佛沙星可改善症状。
四是肿瘤坏死因子TNF-α，HPS常有TNF-α血中升高，用其抑制剂可改善其症状。
四种表现
1、呼吸困难，肝硬化患者多有呼吸困难，常为轻中度，多系腹水压迫所致，一般PaO2不会低于60mmHg，坐立时减轻。但HPS的患者多为相反，即坐立位加重，平卧减轻，坐立时与平卧位相比，PaO2会低5%或4mmHg。
2、紫绀。
3、蜘蛛痣。
4、杵状指。
五种检查方法
1、血氧测定。肝硬化患者排除心肺疾病，如PaO2﹤70mmHg者应考虑诊断。可分成三种程度：重度﹤50mmHg；中度50-60mmHg；轻度60-70mmHg。
2、CE，Contrast Echocardiography，即将生理盐水振动使其产生直径﹥10μm的小泡，经外周静脉注入。正常时几乎全部被肺血管（﹤8-15μm）诊获。但HPS因血管扩张，小泡可以进入左心腔，当小泡进入右心腔后如在1-2个心动周期进入左腔，那是心内分流，如4-8个周期则为肺内分流。CE可经胸壁完成，也可经食道完成，后者可探测肺静脉中的小泡。经食管作CE比经胸壁敏感，但价贵，需麻醉，危险性大，特别是有食管静脉曲张者慎用。做CE定位比平卧敏感，3DCE比2DCE敏感。
3、MAA，直径20μm聚合白蛋白用99_Te标记后，经静脉注入，正常时全部被肺血管摄取，但HPS因有肺血管扩张可以进入体循环，出现脑、脾等脏器显像。缺点是不能区分心内分流或肺内分流。
4、PA，肺血管造影，为侵入性诊断，一般用碘制显影。PA可将HPS分成两型；①Ⅰ型表现为血管数量增加，尤以肺底部为重，甚至出现海绵状表现。血管扩张程度可以不一致，轻者吸纯氧PaO2可达正常或接近正常；重度时吸纯氧PaO2也为异常，并伴呼吸困难。②Ⅱ型，比较少见，对吸纯氧无疗效，动静脉可见解剖学上的交通，甚至有蜘蛛状血管瘤。HPS患者皮肤多有蜘蛛痣，二者发病机制相同，都为血管收缩和扩张物质平衡失调。
5、CT，对上述方法不能确定，可进行高分辨率的CT检查，以协助诊断。
六种治疗
1、肝移植，目前肝移植是治疗HPS唯一最有效的方法。多数病人移植后血氧可明显改善。但对PaO2﹤50mmHg者或合并有MAA分流≥20%的患者，移植后死亡率也很高，但有学者认为对严重的HPS患者也作肝移植，特别是部分活体肝移植更有效，因供肝获取及时，移植可择期进行，冷热缺血时间短，供肝质量高。
2、药物治疗包括生长抑素或阿斯匹林、疗效有争论。
3、MB Methylene Blue，为氧化剂，可阻断NO对可溶性鸟甘酸环化酶的刺激，从而阻断血管扩张作用，3mg/kg 15分钟内静脉注入，可改善低氧血症和高动力循环。
4、PTX，Pentoxifylline 为TNF-α抑制剂，临床应用后对HPS有一定疗效。
5、大蒜garlic，对一部分病人有效，但机制不清。
6、TIPS，有很多病人做TIPS后可以改善低氧血症，可能与增加心排出量有关，但也有人持不同意见。另外血管造影对有肺动静脉瘘的患者用栓塞剂阻断交通可以改变血氧状态。
在本文开头，我提出的问题，为什么肝硬化从代偿期至失代偿期加快，使生存期平均缩短了3-4倍，死亡率提高了3-4倍呢？2005年Swanson的研究提示，肝硬化伴有HPS者平均生存时间仅为24个月，五年生存率仅为23%，但肝硬化不伴HPS者无论平均生存时间和五年生存率都为前者的3-4倍。尽管这种情况涉及到很多因素或机制，但与发生肺部并发症是极为相关的。因此，我们应该关注慢性肝病对肺部的影响，治肝病不仅要保肝，而且要保肺，这就是我们要讲的肝肺病学。
为什么要讲整合肝肺医学？
我们治疗肝硬化时不断地给病人保肝，但保肝的结果是损害肝脏还是在治疗肝脏，恐怕要打一个打问号了。我们知道动物的肝脏如果用四氯化碳诱发了肝硬化，如果不一直给药，肝脏是完全可以恢复正常的。人得了肝硬化，如果不治，或许可以恢复或者恢复一部分呢？而现在我们天天给保肝药，让肝脏保持在动物诱发肝硬化给药的状态，就像刚才讲的扑热息痛对肝脏的损害，凡是药物对肝脏都有损害。所以我们不得不思考，医生是在治疗疾病还是在引起疾病？
针对这样的情况，我们需要引入新的概念，综合考虑病人的情况。现在已经写出来整合肝肠病学，希望能写出来整合肝肺病学、肝胰病学、肝肾病学或肝脑病学。只有把这些都搞清楚了，我们将来才可能进步。这就是我们为什么要提出整合医学的概念。
最近有一本《整合眼科学》出来，作者中大部分是眼科以外的医生，内容包括消化科和眼科学、呼吸科和眼科学、内分泌科糖尿病和眼科学等。眼是人体的窗户，是心灵和身体的窗户，眼科的疾病只有15%是因为眼这个器官和功能出现问题，85%都是因为全身疾病导致眼科表现，所以眼科医生用15%的能力来治疗100%的疾病，85%是错的。所以大家都来写，写成整合眼科学，我为这本书作了序。当然这本书不能代表眼科学，但它是对眼科学极大的补充，使得眼科医生眼前一亮，将来内容更丰富以后它一定要代替眼科学，因为85%的疾病从这里出来。
最后用一句英文与大家共勉。If you want to go fast，go alone.If you want to go far，go together.翻译成中文，意思就是，如果你要走得快，那就一个人走吧。如果你想走得远，咱们一起来！这就是整合医学，或者说整合消化病学。整合医学的概念是我们消化学会提出来的，我希望能在这里生根、开花、结果！谢谢。
来源：医脉通
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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