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大连NHS何以历久弥坚

来源:大连春柳胃肠医院时间：2020-11-14 04:30

NHS何以历久弥坚

本文由中国消化界（微信号：中国消化界）整理发布

2014年11月23日，刚刚卸任英国NHS（National Health Service）首席执行官的戴维.尼克尔森爵士（Sir David Nicholson）来到中国，与北京大学、北京市卫计委等机构进行了交流。尼克尔森回答了一些关于NHS发展的问题。

预算不足，财政赤字，医疗需求得不到满足，这些残酷的现实似乎正慢慢地将NHS这个举世闻名的公费医疗制度的“新衣”一件件剥去。然而，NHS却在一次又一次的改革后顽强地生存了下来，并继续为英国大众提供几乎免费的医疗服务。

作为NHS改革的重要推手，尼克尔森在8年任期内多次制定改革政策。其中最为著名也饱受争议的改革，就是以他名字命名的“尼克尔森挑战”——要求在2011年~2015年的四年间为NHS节省200亿英镑医疗支出。在英国媒体、患者以及基层医务人员的眼中，此举意味着医疗岗位的削减以及医疗服务的“缩水”。不难想见，尼克尔森在决定推动此项改革时所面临的压力。

那么，是什么驱动尼克尔森为英国医疗改革做出了这个艰难的决定？他又如何看待NHS过去这些年的改革和未来的发展？尼克尔森畅谈他对NHS的管理经。

谈“挑战”：NHS走出困境的唯一出路

问：关于著名的“尼克尔森挑战”，为什么您会选择在大选开始之前的2009年6月份宣布它，而不是等到大选结束之后？您是否考虑过2010年大选结果将很可能会影响这一计划的执行？

尼克尔森：原因是当时NHS的经费已经非常吃紧。当然，我可以等到2010年大选结束之后，甚至是2011年再宣布该方案。从2008年到2010年，我们已经没有足够的经费，必须要采取行动。

在医疗行业缩减开支，不是随便说说就能解决问题的，事情没有那么简单。在正式采取行动之前，我们必须要全面系统规划、协调，而这一切都需要时间。我那时就决定要采取行动，需要调动各方力量来推动该项目。我要确保政客们明白该计划的内容、为什么要这么做和带来的后果。

问：这么看来，您做这个决定并没有被大选前的政治氛围所影响？

尼克尔森：我当时选择把我将要做的事情讲清楚，因而无论哪个政党赢得大选都会明白，我们需要解决什么样的问题。

2010年大选结果并没有影响这个项目的推行。当时我在规划这个项目的时候，主要是和工党政府在讨论，内容是如果他们赢得大选，这个项目将会如何实施。当然，我也与保守党讨论了相同问题（译者注：2010年英国大选的结果是保守党和社会民主党组成了联合政府）。

问：为什么您会选择在“尼克尔森挑战”结束之前退休？您的退休是否会对它的完成产生影响？

尼克尔森：该项目是在2013~2014年度完成。在我看来，这个项目目前已经完成了。我已经在CEO位置上连续工作8年，是NHS历史上任期最长的，而我认为应该有一位新总裁来领导NHS经历明年的大选，所以我决定退休。

这个项目已经基本完成。我已经不能为它做更多的事情了。从2011年开始，我们已经为NHS成功地节省了187亿英镑的开支（译者注：目标为200亿英镑）。我在2013年5月份已经宣布了今年3月底退休的决定，这是为了给选择继任者留下充足的时间，毕竟确定NHS总裁的人选不是一件容易的事情。

问：另一个关于“尼克尔森挑战”的问题是，您是如何定义“效率结余”（efficient savings）这个术语？

尼克尔森：具体来说，这个概念包括三方面的内容：第一，其中40%结余应该是通过政府监管来实现，包括控制支付、降低运营成本以及通过PPRS协议来控制药品开支。事实证明，通过实施这些措施可以提供目标结余的40%。第二，另外40%结余来自于提高生产效率的收益，正如我在演讲中所提到的那样，我们估算NHS机构的生产率可以实现每年4%的增长，而且事实上我们做到了这一点。第三，最后的20%结余是通过优化医疗服务的结构，不过在这方面我们并没有实现预期的结余。这也就是为什么我们没能实现200亿英镑的目标。

问：您认为“尼克尔森挑战”是一项成功的改革吗？

尼克尔森：它基本实现了原本规划的效果，所以总体来说，我认为这是一项成功的改革，尽管在医疗服务的优化方面仍然存在着一些遗憾。它仅仅只有4年，但NHS所面临的潜在财政问题远不止4年。该项目的效果让我确信，NHS有能力应对财政方面的困难。

谈遗憾：反垄断管制阻碍NHS改革

问：2012年开始推行的针对NHS公立医院的反垄断审查是不是优化医疗服务结构未能实现预期效果的主要原因？比如，在2012年NHS改革之后的第一起关于NHS机构的反垄断审查中，两家医院（Bournemouth and Poole）的合并方案被反垄断监管机构否决了。

尼克尔森：针对NHS机构的反垄断管制确实是一个非常大的麻烦。我曾经明确批评过针对NHS公立医院的反垄断管制，因为没有人能说清楚什么是反垄断管制，而且NHS系统从来都不存在这种制度。在NHS里工作的人根本不明白这是什么，他们会选择去征求反垄断律师的意见。但很不幸，这些律师是很危险的人。（笑）

比如，当Bournemouth和Poole两家医院的负责人问那些律师，两家医院合并是否会存在反垄断审查方面的潜在风险。那些律师告诉他们，这起合并将会有51%的机会被审查，两家医院必须要花费大量的律师费（译者注：据估算超过1800万英镑）来应对潜在的被反垄断机构审查的风险。然后，律师们会提供一大堆医院根本听不懂的意见，这会使医院的负责人根本不知道该怎么做。于是，医院的负责人会出于保险起见而选择不推行这些存在风险的并购重组项目。这一情况导致很多本该推行的医疗服务优化重组并没能出现。

在我看来，Bournemouth and Poole的决定是错误的，原因在于反垄断机构完全不了解NHS的运作规律和医疗服务的本质规律。这是很遗憾的，我们需要Monitor去承担NHS反垄断审查的责任，因为Monitor（译者注：Monitor是英国医疗行业的专业监管机构（sector regulator），详细介绍参见上文链接）是了解NHS实际运行情况的，而我们需要这样一个专业的审查机构。

问：在目前的制度下，Monitor只能向反垄断审查机构提供意见，并没有最终决定权。

尼克尔森：的确如此。在这种情况下，Monitor只能选择去猜反垄断监管机构是如何进行反垄断调查和评估的，但反垄断机构对于医疗行业和NHS完全不了解。

我能给出的一个最典型的例子。在曼彻斯特，我们希望将治疗某种特殊癌症的医疗机构进行整合，实现每家机构的治疗量超过50起。但一家治疗量只有20起的医院对这个方案提出了反垄断异议，导致该方案没能成功推行。实际上，如果这种癌症的治疗量低于50起是没办法保证安全的，但反垄断机构不懂这个道理，仅仅是为了保证曼彻斯特地区医疗市场的竞争不受影响，便否决了这个方案。

谈公立医院改革：政府不能一意孤行

问：近日英国国家审计署公布了一份报告，指出NHS公立医院的财政可持续性有所下降，财务状况有所恶化。您认为这一情况与“尼克尔森挑战”的推行有直接关联吗？

尼克尔森：这是不可避免的。我认为应该明确以下两个事实。第一，虽然各类机构都会遇到各种各样的财政困难，我始终关心的问题是NHS的财政在总体上是否有问题。截至目前，NHS的总体财政状况依旧没有问题。第二，我们没能实现医疗服务结构的优化，在“效率结余”方面仍有一定的上升空间。这也是导致很多NHS机构的财政可持续性出现恶化的原因。这是很遗憾的，我们应该可以做得更好。

问：关于NHS公立医院改革，您认为在NHS系统中设立Foundation Trust（译者注：英国公立医院的一种形式，2004年开始在NHS系统内逐步推行）是明智之举吗？截至目前，您认为Foundation Trust的改革成功吗？

尼克尔森：当然，我认为Foundation Trust的改革是成功的，它的存在很大程度上改善了NHS的运营。Foundation Trust是非常好的机构，它给人们在地方层面上更大的自主决定权。不过，英国政府想要把所有医院都改造成Foundation Trust，这是不合理的。在任何医疗系统中，都不应该将所有的医疗机构都改造成完全一样的。这不符合医疗服务的本质。将Foundation Trust看作完美无缺的模式，是一个非常不明智的想法。事实上，在NHS系统中，目前仍然有很多不是Foundation Trust的医疗机构存在，比如目前仍有将近100家NHS Trust（译者注：英国公立医院的另一种形式，由英国卫生部直接管理，相较于Foundation Trust自主权较小）。

问：我记得目前NHS Trust的数量应该是96家，但将他们改造成Foundation Trust的计划仍然正在进行。

尼克尔森：对，确实还在进行。我更关心如何进行改造。比如，医院连锁店在欧洲很流行，但Foundation Trust模式不支持开设连锁店。我们应该允许医院连锁店这种制度在NHS内存在。

在NHS中还有很多其他运营模式可以提高效率，我们不应该禁止它们。比如，NHS有一家大型的全科医生（GP）集团，其总员工达到5万人，该集团想要收购一家医院来拓展GP业务，但Foundation Trust模式并不支持这种收购。在一个医疗系统中，我们应该允许多种营运模式的存在。在处理不同组织形式的医疗机构时一定要慎重，应该更加灵活变通。

问：根据Monitor在9月份发布的报告，Foundation Trust的财务状况并不理想。您认为在“尼克尔森挑战”结束之后，Foundation Trust的财务状况会有所改善吗？

尼克尔森：我认为它们将会做得更好。有一点值得注意，Foundation Trust之间的差异很大，有些做得非常好，而有些做得非常差。那些做得很糟糕的医院并没有好转的迹象，即便是总体情况有所改善，它们也很难有什么改观。

谈私立医院：鲶鱼效应很关键

问：最近一份King’s Fund（译者注：英国权威医疗研究机构）的报告认为，布莱尔政府在私立医院方面的改革并不成功，尤其是设立ISTC制度（译者注：Independent Sector Treatment Centres，即NHS中的独立医疗机构）来提供医疗服务的效果并不好。您觉得为什么这一改革没有取得成功？

尼克尔森：我不认同King’s Fund这份报告的结论。根据我们制作的图表可以很清楚地发现，当第一批ISTC医院加入NHS之后，医院的平均等待时间明显缩短了。但这不是因为ISTC医院加大了医疗服务的供给，而是由于私立医院的加入，公立医院不得不提高自身的运营效率，因而使得病人的平均等待时间大幅下降。

在King’s Fund的报告中，他们仅仅考察了ISTC医院的使用率，并没有关注引入ISTC之后的实际影响。他们的报告认为ISTC使用率低所以是失败，但实际情况并非如此。

问：在您看来，私立医院在NHS中的实际作用是在于其对公立医院造成的压力，进而迫使公立医院提高自身的运营效率？

尼克尔森：确实如此。2009年私立医院提供的医疗服务在NHS中所占的比例大概是5%，而目前这个数字是6%，这是很小的比重。就算未来5年这个比例提高一倍，也只不过在10%左右，虽然这不可能发生。

目前有很多关于NHS私有化的论调，这些都是危言耸听。但是如果能够妥当地发挥私立医院的作用，它们将会对整个NHS产生很重要的影响。

问：我感到很奇怪的是，NHS中的公立医院要比私立医院更有效率。这与一般的理论假说完全不同。为什么NHS中的公立医院可以比私立医院更有效率？

尼克尔森：NHS公立医院的效率是全世界最高的。我们非常擅长控制总体开支，而且在控制药品开支方面做得很好。我们不允许医院自主定价，而是对很多重要的医疗服务采取全国统一价。同时，我们专注于提高医疗质量，以此作为整个医疗服务体系的核心。此外，我们还给予患者更大的自主决定权，比如创立Foundation Trust模式就是一个很好的例子。

如果能同时做到以上三点，公立医院就可以在不推行私有化的前提下拥有超过私立医院的效率。

谈政府：武断干预医疗改革是大麻烦

问：最近英国国会下议院发布了一份报告，指出NHS England（译者注：NHS系统在英格兰地区的核心领导机构）与卫生部的关系十分复杂，而且很不清楚。您对此有什么切身的感受？

尼克尔森：需要明白的是，NHS England的组建是经历了巨大的NHS结构调整，而这个调整仅仅是2013年4月1日才生效的。在这么短的时间内指望理清NHS England和其他相关机构的关系明显不切实际，这个过程需要时间，不可能一夜之间就做出改变。这是一个过渡阶段的问题，而且NHS England和卫生部的关系正在逐渐分离。目前NHS England对谁负责的问题还是有待明确，但我认为这和所有过渡期的问题一样，过了特定的时间段，情况会逐渐明朗的。当下，因为特殊的人员组成、特殊的程序以及卫生大臣，这个问题目前确实显得很棘手。

问：政府应该怎样监管公立医院和医疗系统？

尼克尔森：政府应该做的事情仅仅在于制定价格、确定标准，和制定医疗行业的战略发展计划。医疗系统需要的是可持续性和可预测性，就和总体经济的运行一样。如果政府经常做出很多武断的干涉，那么卫生系统就会做出特定的反应，比如不再做出对于长期发展十分重要的决定，而是会猜测政府会怎么做。这无疑会给政府的有效运营造成很大麻烦，政府需要把这种严重的后果铭记于心。

问：在您看来，明年英国大选会对NHS的财政状况产生重大的影响吗？

尼克尔森：这取决于新一届的政府怎么做。通常，我自己对于大选的看法是，新一届政府的产生不是仅仅由NHS投票决定的，政府怎么产生并不是NHS应该负责的事情。我们应该确保NHS的发展不受到政治辩论的影响，这是我们的责任。

明年大选有点不同。我不认为在未来4年NHS可以在没有投入增长的情况下继续运行，关于如何确定对NHS投入的增长是有必要进行讨论的。目前，工党已经提出给NHS增加15亿英镑的投入，社会民主党也已经表态，他们将会在NHS的投入方面增加2%。我们期待下一届政府的具体政策，而我自己的预期是在2014~2015年度对于NHS的投入将有所增加。

问：是否可以这么理解，随后几年将会有更多资源进入NHS，而将来还会出现类似于“尼克尔森挑战”的项目来约束开支？

尼克尔森：目前已经确认，到2020年，NHS一年将会需要300亿英镑的额外投入来维持运营。我们要做的是，争取那时能够做到每年节省300亿英镑来应对潜在的支出增加。NHS已经发布了一份关于未来五年的报告，其中明确说明，到2020年，政府将对NHS增加累计80亿英镑的投入。

来源：健康界