大连【经典病例】克罗恩病经硫唑嘌呤治疗后骨髓造血功能抑制1例
【经典病例】克罗恩病经硫唑嘌呤治疗后骨髓造血功能抑制1例
本文由中国消化界（微信号：中国消化界）整理发布
作者：上海中山医院消化科 刘红春 黄盈瑜
病历摘要
主诉 患者女性，39岁，因“克罗恩病（CD）半年，发现白细胞降低1周余，伴发热3天”入院。
现病史 患者2010年初被诊断为CD（结肠型）。肠镜示回盲部节段性卵石样增生伴纵形溃疡（如图），病理示慢性炎症。予美沙拉嗪4.0g/d+甲硝唑0.4g，bid治疗，大便次数由4～5次/日减少到1～2次/日，腹痛好转。
图 肠镜示，结肠纵行溃疡伴黏膜增生，表面覆白苔
2个月后患者大便次数再次增加到3次/日，加用泼尼松30mg/d，腹痛消失，大便成形，泼尼松逐渐减量。5个月后泼尼松减量至15mg/d，腹痛腹泻等症状反复，考虑激素依赖，于2010年11月17日始加用AZA50mg/d。2010年12月2日外院查血常规示：白细胞（WBC）2.62×109/L，血红蛋白（Hb）99g/L，红细胞（RBC）3.68×1012/L，血小板（PLT）183×109/L，停用AZA。
2010年12月8日于我院就诊查血常规示：WBC 0.39×109/L，Hb 68g/L，PLT 20×109/L，中性粒细胞百分比（N）5.1%。停用上述药物并予重组人粒细胞集落刺激因子300μg静脉滴注治疗。第2天出现发热，体温高达39.5℃，伴少许咳嗽不适，复查WBC 0.25×109/L，Hb 70g/L，PLT 22×109/L，N 8%。行血培养并予头孢西丁、重组人粒细胞集落刺激因子及物理降温等治疗。第3天血便1次，量约150ml，鲜红色，夹杂少量粪渣，稍有腹痛，伴出冷汗，急查血常规：WBC 0.17×109/L，Hb 62g/L，RBC 2.74×1012/L，PLT 21×109/L，N 23.5%，淋巴细胞（L）23.5%，单核细胞5.9%，嗜酸性粒细胞41.2%，嗜碱性粒细胞5.9%。电解质：钠（Na）133mmol/L，钾（K）2.9mmol/L，氯（Cl）98mmol/L，二氧化碳浓度（CO2）23mmol/L，肝功能（-）。继续予抗感染、升白细胞及氨甲苯酸、酚磺乙胺等对症治疗。为求进一步诊治患者转入血液科病房。
查体 贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。
特殊检查 骨髓穿刺（2010年12月10日）示：骨髓增生欠活跃，髓象中粒系增生可，呈成熟受阻现象，红系增生减低，巨系增生尚可，血小板少见，另浆细胞及吞噬性组织细胞易见，建议随访。血培养（2010年12月11日）示：革兰阴性杆菌阳性。
治疗措施 予美罗培南、左氧氟沙星、氟康唑抗感染、重组人粒细胞集落刺激因子300μg/d升白细胞、甲泼尼龙80mg/d及对症支持等治疗，患者白细胞逐渐恢复正常，体温平稳，腹痛腹泻缓解，C反应蛋白（CRP）明显下降。改用口服泼尼松30mg/d+美沙拉嗪4.0g/d继续治疗CD，门诊随访。
泼尼松减量过程中患者再次出现腹部隐痛和便次增加，与其充分沟通后加用甲氨蝶呤（MTX）25mg/w口服，随访血常规示白细胞正常，无反复腹痛腹泻，CRP<5mg/L，血沉正常或略高。1年后随访肠镜见黏膜增生样改变，未见活动性溃疡病灶，较前好转。
分析和讨论
AZA药物不良反应的预防与抢救 AZA具有免疫抑制作用，常用于CD维持治疗，但该药不良反应常见，且可发生严重不良反应，如骨髓抑制和全身感染，本例患者则出现严重骨髓抑制（Ⅳ级）、三系减少、粒细胞缺乏和脓毒症。
AZA不良反应常见于用药3个月内，又以1个月内最为常见。但骨髓抑制可发生于用药1年及以上者，且部分患者停药后其白细胞减少仍可持续数月，因此应在全程监测下应用AZA，并定期随诊。用药第1个月，每周复查1次全血细胞，第2个月可每2周复查1次，半年后检查间隔可适当延长，但不能停止。用药前3个月每月应复查肝功能，之后视情况复查。如出现粒细胞减少，应立即停药，行升白细胞、升血小板等对症处理。如出现感染征象，先行血培养+药敏试验，待结果出来前可先行经验性抗感染治疗，再根据培养和药敏试验结果修改抗感染治疗方案。在强力抗感染的基础上应用甲泼尼龙，既可促进边缘池白细胞的释放使全血白细胞提升，又可抑制CD肠黏膜的炎症。
应用AZA后出现粒细胞缺乏等不耐受的患者可能对MTX耐受，且疗效与AZA类似，故在骨髓抑制恢复后仍可试用MTX，但同时也应密切监测全血细胞计数和肝功能。
克罗恩病药物治疗 轻度活动性CD：①氨基水杨酸类制剂：柳氮磺吡啶（SASP）适用于结肠型。末端回肠型和回结肠型应使用美沙拉嗪。②布地奈德：病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，布地奈德的疗效优于美沙拉嗪。③对上述治疗无效的轻度活动性CD，按中度活动性CD处理。
中度活动性CD:①治疗首选激素，目标剂量相当于泼尼松0.75～1mg/（kg·d）。②当激素治疗无效或出现激素依赖时，应加用AZA或巯嘌呤（6-MP）。我国医师使用AZA的经验较多，若应用AZA出现不可耐受的不良反应（如粒细胞缺乏）时，可考虑换用MTX。③对于激素和免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者，可使用IFX等生物制剂；对合并肛瘘患者更适合应用IFX。④有合并感染者可加用环丙沙星和甲硝唑。
重度活动性CD:全身应用激素[剂量相当于泼尼松0.75～1mg/（kg·d）]、IFX，同时确定是否存在并发症，对症治疗，有手术指征时可行手术治疗。
目前认为对具有高危因素（发病年龄小于40岁、合并肛周病变、初次发作即需要用激素缓解、体重明显下降、深大溃疡、合并上消化道累及等）的患者采用加速升阶梯策略及早期积极的治疗可提高黏膜愈合率并维持缓解。在治疗过程中须密切监测疗效和不良反应，并及时调整个体化的治疗方案，从而改善患者预后。
来源：中国医学论坛报
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
相关文章阅读
可在下面输入您的电话号码，点击免费通话,我们会第一时间拨打电话给您，全程通话免费。
