大连【课堂】王书智：内镜再处理的“挑战与突破”
【课堂】王书智：内镜再处理的“挑战与突破”
内镜诊疗领域新技术层出不穷，推动内镜发展步入新时期，新技术带来了发展的新趋势，同时也提出了新挑战。庞大的内镜诊疗需求量使得每条内镜一天之内可能要服务于两位数的病人。内镜复用的时间紧，容易导致再处理过程中存在洗消漏洞，进而影响洗消质量，危机患者健康。
院感故事敲警钟
2015年2月22日，加州大学洛杉矶医疗中心7名患者因ERCP致耐碳青霉类肠杆菌感染爆发，其中两名患者死亡；3月30日，美国华盛顿某医院爆发特大耐药大肠杆菌感染，32名ERCP患者术后出现严重胰腺及胆道感染疾病，患者死亡率超过30%。在此之前，美国更有多起超级细菌爆发事件。2015 年 5 月 14-15 日，美国食品药品管理局（FDA）针对发生医院感染的六次事件召开小组座谈会，调查分析认为爆发感染的细菌具有多重耐药性且可致命，最终的原因指向进行 ERCP诊疗时所使用的十二指肠镜。
触目惊心的报道给内镜领域敲响警钟，也将内镜再处理工作推向了公众瞩目的焦点。医院、各级卫生防护站、质控中心甚至卫监这样的政府机关都逐渐介入到内镜质量检查的行列，既给了内镜再处理工作巨大的压力，同时也提供了强有力的支持动力。内镜领域的诊疗技术在万众瞩目下不断进步，同时再处理方法也不断丰富完善。
刨根问底究其“因”
内镜再处理工作的重点在于洗消人员。而目前国内内镜再处理主要存在两大问题：首先是大多医院内对于内镜中心的人力资源投入不足，内镜再处理工作交由工人担任的情况较多；其次国内尚未普及机器洗消，手工清洗消毒是主流，存在着一定的人为因素，而相关文献表明人为操作导致的失误率高达30%-55%，机器操作失误率则显著低于人为操作。
目前的行业状况暂且无法完全普及机器再处理。但在此之前，可以通过提高洗消人员责任心，使再处理工作更为规范有序。应当对洗消工作人员进行专业知识培训，不让缺乏内镜专业清洗消毒常识和不了解无菌技术的工作者担任内镜的再处理工作。内镜清洗消毒流程程序很多，在繁多的步骤环节中，只要有一个环节松懈，就会造成内镜的污染。
内镜再处理中最大的难点就是生物膜的出现，近年来研究者发现生物膜已经成为医院潜在感染的主要风险之一，关注生物膜的基础研究已经受到了全球的重视。生物膜不能穿透的特性对内镜洗消行业是新的挑战，目前认为通过有效的清洗可以预防生物膜的出现。
然而在实际操作中，由于内镜洗消环节中的设备构造较为精巧，给清洗工作带来极大的难度。设备的特殊构造存在很多死角、缝隙。如帽子有很多的弹簧，容易藏污纳垢，清洗难度大。之前有研究报道通过被感染的拆卸零件的电子显微镜照片，切实说明了洗消设备在构造上对于内镜清洗消毒存在较多不便之处。
发现问题，然后解决问题是内镜洗消工作的常态。因而，厂家们逐渐将焦点转移到内镜设计上来，降低由于内镜构造而引起洗消困难从而导致感染发生的情况。内镜设备材料自身是较为昂贵的，并且材质多有化纤等对热量和化学制剂非常敏感的材料，长时间浸泡在消毒液中会对设备材质造成较大的伤害。内镜设备受到消毒灭菌方法的限制，在灭菌上存在一定难度。国内内镜洗消工作另一重要挑战在于患者和内镜数量的匹配。随着内镜诊疗技术不断进步，内镜诊疗患者群体数量不断上升，庞大的患者群体给内镜诊疗工作带来了很大压力。
国内不少内镜中心的工作场面堪比春运，候诊患者众多，一条内镜一天要接待患者数量是极大的。然而大多数内镜中心的内镜数量是有限的，不能完全满足需求，这就容易导致内镜的洗消时间缩水，为保证患者使用效率，借用内镜应对庞大的患者群体需要经过层层审批，并且有规定借用时间不能超过一周，并非长久之策。这就导致内镜的数量与越来越多的患者群体不匹配，内镜的清洗消毒难以保证。在不能保证充分清洗消毒时间的情况下就投入使用，给内镜洗消安全带来巨大的隐患。
直面难题寻“突破”
新时期给内镜洗消工作提出了新的挑战。面对挑战，内镜洗消工作者聚焦难点，创造内镜洗消新局面。内镜洗消工作即使在严格按照洗消程序进行的情况下也很难保证没有细菌生长。所以，环消是保障洗消质量的一个重要环节。
美国补充措施的环消，不仅是单纯的环消灭菌，而是常规高水平的消毒加灭菌。环消之前的清洗消毒非常重要，只有前一步保障消毒质量，才能在灭菌环节上更为彻底。目前有液体化学杀菌剂处理系统是较为先进的，这种系统可以在高水平清洗消毒的基础上加以灭菌。在杀菌剂的选择上，过氧乙酸10-15分钟就可以起到灭菌的效果，但过氧乙酸在价格上较为昂贵，而成本核算是内镜护士在接触新产品时考虑的重要因素。事实上，内镜护理从业者应当抛开成本核算的阻碍，跟上时代的发展。目前，院内感染已经成为内镜诊疗领域共同关注的问题，内镜清洗消毒的质量直接关系病人的生命安全，每一条内镜背后都是一个鲜活的生命。因此从内镜护士到医院领导层都应该明确内镜清洗消毒的重要性，它是内镜中心工作的重中之重，不应一味地考虑成本核算，要以病人的生命健康安全为第一要义。
目前我国内镜清洗消毒是以人工洗消为主，因此加强再处理工作人员的培训是保障洗消质量的有效途径之一。内镜再处理工作人员培训主要有两方面构成：职业道德与职业素质。内镜再处理工作是“良心活儿”，要求工作人员在进行洗消操作时能够完全按照规范标准进行操作，减少人为因素导致的洗消不合格。因此，缺乏责任心和职业道德是难以担此重任的。其次，职业素质的培养可以给洗消工作者提供强有力的知识支撑。接受过有效职业素质培养的内镜洗消人员的再处理工作更为规范、标准，效率更高，洗消质量能够得到保障。但我国的2004版“规范”与现在相隔时间较长，内容不够全面。在新技术不断涌现的今天，内镜洗消人员的职业素质培训，应当结合实际、与时俱进。
另外，内镜再处理工作的环节繁多，且每一环节都可能出现问题，因此对内镜再处理工作进行质量检验也是非常重要的。洗消完成后的内镜质量检测通常由放大镜或目测法进行，还有蛋白残留测定法，但因成本较高，使用较少。
内镜本身是精细化的医疗设备，管腔构造复杂，测漏与避免内镜的交叉感染有密切关系，每天对内镜进行测漏也是必须的，由于部分内镜中心患者数量庞大无法做到每条内镜接受测漏，但每天抽测是必不可少的。内镜洗消的消毒液并非每天更换，内镜在进行消毒液浸泡的时候必须保持干燥，一旦水分随内镜进入消毒液，就会稀释消毒液，达不到有效消毒要求的浓度，检测消毒液浓度可以保证使用的消毒液能够有效灭菌。
后记： 长路漫漫 再创突破
目前我国内镜处在发展的新时期，未来的内镜洗消工作或许会出现全自动化模式清洗，但这条路一定很长，中间要面临着很多的艰难挫折。新时期的内镜再处理工作挑战与机遇并存，这需要内镜人共同作出创造性突破。
来源：内镜江湖
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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