GERD论坛 | 优秀病例赏析之《弥漫性食管痉挛1例》

病历资料

基本情况

●患者，65岁女性

●主诉：胸骨后疼痛伴吞咽困难4月余，加重1月

●既往：无冠心病史及其他疾病记载

现病史

患者于4月前进冷食后出现胸骨后痉挛性疼痛，疼痛可向左肩背部放射，自行口服速效救心丸，疼痛不缓解，持续约数十分钟后逐渐好转，夜间偶可发作，伴有吞咽困难，固体食物及流食后均可出现。1月前无明显诱因，患者胸痛频率增加（由2～3次/天增至5-8次/天，吞咽动作可诱发），吞咽困难症状也加重，伴进食后呕吐（患者自诉“食物不能进入胃内”），呕吐物不伴酸性物质及胆汁，饮水无呛咳。病程中不伴发热、头晕、肢体无力，不伴咳嗽，无肢体关节疼痛，无皮疹。患者自发病以来，体重下降8Kg，小便正常，大便1次/2天，成型黄软便，排便不费力，患者家族中未见类似病史。

胸痛：心源性胸痛？

初次就诊情况

●心电图（发作时）：正常

●心肌酶及肌钙蛋白：正常

●心电图平板实验：阴性

●冠脉造影：左主干未见明显狭窄，前降支近中段动脉硬化，发出D1后狭窄30%，D1开口狭窄50%

●硝酸酯类药物治疗无效

胸痛：非心源性胸痛？

治疗

●硝苯地平

●精神类药物（焦虑自评量表SAS评分>60分）

●PPI治疗

●POEM治疗

总结点评

通过该病例的学习，有以下几点启发：

首先，通过学习加深了弥漫性食管痉挛的治疗思路，总结如下：

1、治标：比如使用硝苯地平松弛平滑肌、缓解痉挛症状

2、治本：采用POEM手术治疗，从根本上、长久地解决痉挛问题

3、预防性治疗：给予PPI类药物（如雷贝拉唑）预防胃酸反流加重胸痛等症状

4、联合治疗：配合使用精神类药物，与上面三个疗法结合，起到协同效应，整体疗效也更确切

该病例主诉除外胸痛还有吞咽困难症状，经影像学检查后排除了梗阻性吞咽困难的可能性。因此，针对非梗阻性吞咽困难，临床上需要发散思路，考虑并重视弥漫性食管痉挛与贲门失弛缓症、非特异性食管动力异常和GERD等的鉴别诊断问题。

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肖祥斌 胃肠科主任医师

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给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。

程芳 女性胃肠主任

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给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。

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