大连【病理讨论】急性胰腺炎致乳糜腹一例-大连春柳胃肠医院

大连【病理讨论】急性胰腺炎致乳糜腹一例

来源:大连春柳胃肠医院时间：2021-08-16 00:30

【病理讨论】急性胰腺炎致乳糜腹一例

作者：刘金彩何瑜刘继学冯阳阳龚静国胡大智梁波波

患者刘某，男，70 岁，农民，因“右上腹痛4小时”入院，患者4小时前进高脂食物后，出现上腹部疼痛，为持续性胀痛，无明显放散疼，恶心、呕吐一次，为胃内容物，吐后腹痛不缓解，在门诊彩超检查后以“结石性胆囊炎急性发作”收入院。入院时体格检查：Ｔ36.3℃，Ｐ 70次／分，Ｒ 16次／分，Ｂｐ140／90 mmHg，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中，心肺查体未见明显阳性体征，腹部稍膨隆，未见胃肠型，无蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，上腹部有压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛明显，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规ＷＢＣ 16.6×10e9 ／Ｌ，LYM％： 11.7%，NEUT％：83.01%，RBC 4.2×10e12 ／Ｌ，Hb 130g/L，PLT 198×10e9／Ｌ，血淀粉酶 625u/L，尿淀粉酶 1483u/L。

上腹部彩超（１）餐后胆囊大小约9.8ｃｍｘ4ｃｍ，胆囊体积增大，壁厚约0.4ｃｍ，壁毛糙；（２）胆总管上段增宽；（３）胆囊内异常回声，考虑深积物？泥沙样结石？入院后给予禁饮食，抗感染，生长抑素持续静脉点滴，奥美拉唑20ｍｇ每天，并抽血化验，肝、肾功能，血糖，胸片，心电图，上腹部ＣＴ等检查。病人经上述治疗１１小时后自诉腹痛稍减轻，但出现右下腹疼痛，查体时上腹部及右下腹均有压痛、反跳痛及肌紧张，再次复查彩超检查提示胆囊体积增大，周边有渗出，胆囊周边有积液。

ＣＴ报告（１）胆囊结石并急性胆囊炎；（２）胰腺体积增大，周围见低密度影环绕，考虑胰腺炎；（３）腹腔有少量积液。经腹腔穿刺出乳白色液体。经科室讨论诊断为（１）结石性胆囊炎急性发作；（２）急性胰腺炎；（３）乳糜腹，原因待查。决定行剖腹探查术。

术中见胆囊张力高，无穿孔无坏死，胆总管不宽，腹腔有乳糜样腹水约300ｍｌ，小肠及肠系膜充血水肿，部分呈花斑样改变，可见肠系膜淋巴管呈白线样变，打开网膜囊，见胰腺充血水肿体积增大，无明显坏死灶，后腹膜充血水肿，乳糜液从淋巴管漏出。术中诊断符合上述诊断，并行胆囊切除，胰腺被膜切开减压，胰床引流，盆腔及双侧髂窝置引流管。术后给予抗感染，抑制胰腺分泌（善宁0.1ｍｇ，每天三次皮下注射，洛赛克针20ｍｇ每天两次静推）同时对症治疗。术后十天患者未诉不适，复查肝肾功能，电解质，血糖，血、尿淀粉酶，脂肪酶均正常。但病人切口出现液化，给予换药。此后患者进低脂饮食，未再出现腹痛腹胀，复查ＣＴ提示胰腺体积较前明显减小，水肿减轻，痊愈出院。

讨论

本病为继发性乳糜腹。继发性淋巴管疾病均可导致乳糜腹水，常见原因为（１）损伤性因素：由于各种手术或外伤引起乳糜池、淋巴干的损伤，或使乳糜囊肿破裂；（２）阻塞性因素：某种原因使胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞而引发；（３）炎症性因素：某种炎症可使淋巴结充血、淋巴管壁水肿，致淋巴管狭窄或阻塞，乳糜渗漏入腹腔。

临床上诊断乳糜腹水多依靠行腹腔穿刺，腹水常规送检，可见腹水呈乳白色外观，比重 1.012~1.018，pH 7.4，白细胞以淋巴细胞为主；镜下可见许多脂肪球，苏丹Ⅲ 染色或乙醚提取试验阳性；蛋白含量高于血浆的一半（且＞30ｇ／Ｌ）和／或存在脂肪微粒；脂肪含量＞20ｇ／Ｌ，甘油三酯＞2ｇ／Ｌ（且应大于血浆含量）；脂蛋白电泳可见乳糜微粒带；细菌培养均为阴性。

目前，放射性核素淋巴管显像为首选辅助检查，借助γ相机可获得清晰的淋巴管行经图像，了解淋巴管通畅情况。另外行淋巴结核素显像，可清晰显示各组淋巴结。另外也可提示淋巴瘘的部位。因此，放射性核素显像可发现淋巴结和管腔有无病变。另外可选的辅助检查方法还有Ｘ线淋巴管造影术，腹部ＣＴ扫描，腹部Ｂ超及全消化道造影，腹腔镜。本例患者，因高脂餐后出现急性胰腺炎，造成腹腔腹膜后水肿，致淋巴回流受阻，引起乳糜腹。手术减压减轻了胰腺周围的张力，加之抗感染对症治疗后胰腺水肿减轻，且引流通畅，患者逐渐症状减轻，乳糜漏减少，并逐渐痊愈。

摘自：当代临床医刊 2015年04期 1571-1571页

您对此病例有何感想？您有更精彩的病例？有更好的意见、建议？欢迎后台直接留言或投稿~投稿邮箱：yuz@high-med.com。