大连2015 JGES/JGCA 指南：ESD 和 EMR 治疗早期胃癌
2015 JGES/JGCA 指南：ESD 和 EMR 治疗早期胃癌
随着内窥镜技术的迅速发展，早期胃癌在所有胃癌中所占比例逐步增加。镜下治疗在一些肿瘤的治疗方面与开腹或腹腔镜手术相比，疗效相当，可作为优选手段。而内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD） ，目前已被广泛应用于早期胃癌 (EGCs) 的内镜治疗。EMR 和 ESD 操作相对复杂，故需要通过从典型病例中总结以明确治疗标准。
为满足目前早期胃癌内镜治疗的需求，日本消化内镜学会（JGES）联合日本胃癌协会（JGCA），共同制定了早期胃癌 ESD、EMR 治疗指南。该指南以循证医学为依据，主要从 7 个方面进行解析，即：适应症、术前诊断、技术、基本评价、并发症、长期随访和组织学。其临床实践的总体目标是制定和协助临床决策。
适应症
一旦确诊为早期胃癌，则需内镜或手术治疗（证据水平 IVA，推荐 B 级）。
内镜下切除一般适用于淋巴结转移的可能性非常低的情况，病灶的大小和部位会影响切除（证据水平 V，推荐 C1 级）。
内镜下治疗与手术治疗比较，治愈率高，损伤小，可改善患者生活质量。此外，术前诊断、治疗方法的选择应根据每个患者的具体情况判断。
因缺乏胃癌早期患者 ESD 术后的预后证据和相关前瞻性研究的支持，目前早期胃癌适应症的标准治疗仍是手术。一般情况下，对胃癌患者进行内镜治疗需取得其知情同意。
内镜治疗的绝对适应症：肉眼可见粘膜内（cT1a）分化癌、病灶直径 ≤２ｃｍ，必须无溃疡（瘢痕）发生，即：UL(–)。
相对适应证：无溃疡性病灶：UL(–)、病灶直径＞2cm 的 cT1a 分化癌；合并溃疡存在：UL(+)、病灶直径＜3cm 的 cT1a 分化癌；无溃疡性病灶：UL(–)、病灶 ＜ 2cm 的 cT1a 分化癌。
当血管浸润超出上述标准，淋巴结转移风险极低时，也可以考虑进行内镜治疗。对于 EMR/ESD 治疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应症进行处理(证据级别 V, 推荐级别 C1)。
目前术前病理诊断为粘膜下浸润 (pT1b) 的准确率令人堪忧。故治疗的适应症取决于一个准确的病理组织学诊断标准（证据 V 级，级推荐 C1）。
术前诊断
需根据以下内容判定是否行 ESD 或 EMR（证据 VI 级，级推荐 C1）：
1. 组织学类型
首先，组织病理学类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定，虽已有报道指出，组织病理学类型可一定程度通过内镜预测，但尚缺乏充足证据。一般情况下，确定病理学类型需钳取 1-3 个活检标本。
2. 大小
有人指出，采用常规内镜检测方法测量病变大小容易出错，难以准确判断术前病灶大小，因此，一般以切除后组织的测量及病理学检查作为最终检查结果。
3. 是否存在溃疡
注意观察病变是否存在溃疡，如存在，需检查是属于活动性溃疡还是溃疡疤痕。溃疡组织病理定义为至少 UL-Ⅱ深度的粘膜缺损（比粘膜肌层更深）。术前胃镜中，活动性溃疡一般表现为病变表面覆盖白色渗出物，不包括浅表糜烂。此外，溃疡处在愈合或瘢痕阶段时，粘膜皱襞或褶皱会向一个中心聚合。
4. 浸润深度
目前常规使用内镜检查来判断早期胃癌的侵犯深度，并推荐靛胭脂红染料喷洒辅助判断。当传统内镜难以判断浸润深度时，超声内镜可以作为辅助诊断措施，效果明显。
切缘的判定
一般情况下，染料喷涂结合常规内镜检查会被用于确定病灶切缘水平（证据水平 V，等级推荐 C1）。
据报道，早期胃癌行 ESD 治疗时 80% 的病灶可通过该方法确定切缘边界。当早期胃癌边缘确定较为困难时，应从病变周边取组织送检。此时，单纯使用常规内镜确定切缘范围比较困难，可使用放大内镜（IEE）辅助判断。
扩大适应症使用 EMR 时切除不完全的风险很高，此时应考虑使用 ESD（证据级别 V，推荐级别 C1）。
根据患者病情、治疗机构环境和内镜医生经验等来选择最优的内镜治疗方法。病变凸起时 EMR 是一种方法，术中可通过金属线圈，采用高频热透切除。
目前，胃的 EMR 和 ESD 疗效、流程方面无随机对照试验结果。然而，一项 Meta 分析表明，一般情况下，ESD 比 EMR 有更好的整块切除率。另有报道提示，当肿瘤大于 1 cm 时，EMR 比 ESD 整块切除率低。医生应遵循治疗标准及其他关于 ESD、EMR 围手术期管理、治疗程序的 JGES 准则。
预后评估
对治愈可能性的评估主要基于局部因素和淋巴结转移风险（证据级别 V，推荐级别 C1）。
如果 PT1a 和 pT1b 期肿瘤的淋巴结转移风险小于 1% 和 3%，我们推测 ESD、EMR 与开放式外科手术切除结果相当。如病灶整块切除，直径小于 2 cm，主要病理分型为分化类型，PT1A，UL（-），LY（ - ），V（ - ），且手术切缘阴性，则被认为是根治性切除。
如病灶整块切除，并且：2 cm ≤ 直径＜3 cm；主要为分化类型，PT1A 和 UL（+）；病变直径＜2 cm，主要为未分化类型，PT1A，UL（ - ）；病变直径＜3 cm，主要为分化类型，即使有未分化成分存在，其转移风险评估低于 1%；pT1b (SM1) 和 ly（–）, v（–），并手术切缘阴性，被认为适用于根治性切除术的扩大适应症（证据级别 V 级，推荐级别 C1）。
以下类型：病变 ≥ 2 cm，pT1a, UL(–), 主要为分化类型，未分化成分最大直径超过 2 cm；病变＜3 cm，pT1b（SM1），主要为分化类型，未分化成分侵犯粘膜下部分。主要被定义为切除不完全，需要进一步手术治疗。
当病变不满足完全或扩大切除的根治性切除术时，被认为是切除不完整。根据淋巴结转移风险明确情况，不完整切除大多数情况下采用开腹或腹腔镜手术（证据级别 V 级，推荐级别 C1）。
然而，在某些情况下，对分化类型的不完整切除而言，仅当行分块切除或切缘阳性时需要干预，且开腹手术不是唯一的选择。可考虑在患者充分知情的情况下密切随访。
以下情况可考虑开腹或腹腔镜下手术切除：
1. 直径＜3 cm，主要为分化类型，PT1A，UL（+）；
2. 直径<3 cm，主要为分化类型，pT1b（SM1）的病变：出现内镜确定病变残留，及病变大于 3 cm，或者病变侵及粘膜下，分块切除或切缘阳性。
并发症
在胃癌行 ESD 或 EMR 治疗时谨防出现并发症。EMR 出血与穿孔常见，其他并发症包括狭窄、肺炎、空气栓塞，虽然发生率很低，但也应注意。
ESD 和 EMR 术中出血几乎不可避免，特别是 ESD，如果我们在 ESD 过程中出现轻微出血，应注意避免因出血影响患者血液动力学变化，而导致的输血。介入放射治疗学（IVR）和手术，在胃癌 ESD 和 EMR 对保障术中出血时的安全极为重要。
ESD 出血期间建议使用止血钳控制血管出血，因为这种处理一旦止血不影响手术。(证据级别 VI, 推荐级别 C1)。根据具体情况，可酌情使用夹子与注射处理。
预防术后出血
据报道利用止血钳或其他手段处理溃疡创面残留血管，可降低 ESD 术后出血率（从 7.4％ 至 3.2％）。切除后创面有血管残留应采取适当的预防措施（证据级别 V 级，推荐级别 C1）。需要注意的是，过度的血管凝固治疗可增加延迟穿孔风险。
2. 穿孔管理
在 ESD 或 EMR 过程中出现穿孔时，首先尝试内镜下夹闭（证据级别 V, 推荐级别 C1）。如果夹闭成功，则患者可以接受保守治疗，予以禁食和鼻胃管插管，同时使用抗生素治疗。虽然保守治疗往往能成功，但若怀疑穿孔未能闭合或尽管已闭合但出现腹膜炎，均需要向外科医生征询有无手术治疗指证。
长期术后监测
在 ESD 或 EMR 后，需根据切除标本的组织病理学结果判断治疗情况，并在此基础上进行后续处理。如认为可能已经治愈，则患者需密切随访观察。并谨记肿瘤残留或复发可能，以及异时癌的产生。
即使组织病理学表明病灶已根治性切除时，建议每 6-12 月进行胃镜随访，同期行异时癌的监测（证据级别 VI 级，推荐级别 C1）。JGCA 治疗指南（第三版，医师用）建议肿瘤根治切除术后进行每年 1～2 次的胃镜检查，有研究表明，每年内镜随访可发现 95% 以上的 ESD 或 EMR 后异时胃癌。
有报道发现阳性切缘或分块切除时出现局部复发的病例。而组织病理学评估结果表明切除不完全时，对于尚无进一步治疗选择的患者，不需要手术切除，注意密切观察，建议每年行 2 次的食管胃镜检查（证据级别 VI 级，推荐级别 C1）。
对幽门螺杆菌阳性患者建议给予幽门螺杆菌的根除（证据级别 II 级，推荐级别 B），即便根除幽门螺杆菌与异时性胃癌的发生仍需审议（证据级别 IVA，推荐级别 B）。
组织学
我们通过对切除标本的处理来获取病理诊断。这种处理包括新鲜标本的拉伸，福尔马林固定，标本切片固定和肉眼观察后切片。新鲜标本进行拉伸后，浸泡于 10％ 的福尔马林溶液立即固定，一般情况下，应在室温下浸泡 24-48 小时。
按第 14 版日本胃癌分类方法进行肿瘤病理类型分类：高、中度分化管状或乳头状腺癌被分类为分化癌，而印戒细胞癌和低分化腺癌被归类于未分化癌。此外，当多个病理类型共存时，每个病理类型均应被记录，并依次标记相对面积（例如，TUB1> PAP> POR）（证据级别 VI 级，推荐级别 C1）。
侵入深度应记录为最深层，此外，对于侵入粘膜下层的肿瘤，则测量粘膜肌到入侵最深部的下缘的距离（以μm 为单位）。如果测量深度<500μm，我们评估并记录为 SM1（或 T1b1），如果测量深度 ≥ 500μm，分类为 SM2（或 T1b2）。
评估病变切除后溃疡或瘢痕溃疡是否已经治愈非常必要。病灶内溃疡被定义为：「组织病理学外观类似于良性胃溃疡或瘢痕，溃疡底部癌组织很少甚至没有」。这不包括对浅而窄的溃疡的活检。要使用特定染色评估有无血管浸润（证据级别 VI 级，推荐级别 C1）。免疫组化染色用的弹性纤维染色可用于识别静脉，而抗淋巴管内皮抗体（D2-40）对识别淋巴管有用。
来源：消化时间
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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