大连临床综述：憩室病研究新进展
临床综述：憩室病研究新进展
在过去 10 年中，医学界对憩室疾病的流行病学、病理学以及治疗方法的认识有了重大的转变。90 年代后期和 2000 年代初期出版的一些指南现都已不合时宜。高纤维饮食、坚果类及种子类食物摄入过少，使用抗生素治疗中度憩室炎，憩室炎 2 次突发后选择性切除，Hartmann 手术，年轻患者积极治疗等等，都是有待于商榷的问题。
医学界对于憩室炎的理解受到的挑战越多，就越表明对此病所知甚少。近期 Journal of Clinical Gastroenterology 上发表了英国教授
流行病学改变
直至现在，憩室疾病的大部分流行病学研究结论大多取自半个世纪前的数据。尸检结果和钡剂灌肠数据显示憩室病的患病率为 0.6%－57%。还有研究显示，约有 10%－25% 的憩室病患者伴有憩室炎。然而，当前大样本人群研究显示此伴发率更高。
在英国，60 岁以上人群约有 35% 患有憩室病。爱丁堡一项纳入 12335 例钡剂灌肠检查研究显示，在过去 75 年中憩室病的年发病率由 1.55/1000 增加到 5.74/1000。
在亚洲，憩室病患病率也在升高。韩国数据显示其患病率由 1980 年代的 5% 升高到 1990 年代的 10%，而 2008 年升高到 12.1%。新加坡（最西方化的亚洲国家）、日本、香港的患病率也在增加。而在非洲和印度等地，其发病率相对较低。中东的发病率约为 1% 到 19%。
在美国，憩室炎发病率约为 0.71/1000，是入院治疗的重要原因，导致入院治疗的憩室炎相关疾病由 1998 年的 61.8/100000 上升到 2005 年的 75.5/100000。
北欧的数据与美国相似（为 1.6%）。 英国憩室疾病入院率约为 1.2/1000。憩室疾病排在最常见消化道障碍的第三位，在美国每年约有 26 亿美元用于治疗此病（超过阑尾炎，炎症性肠病，结直肠癌），也给门诊病人施加了很大的负担。
病因学探究：富贵病？
有研究显示憩室疾病是一种富贵病，因为此病在非洲及亚洲都极端少见。研究人员推测在工业极速发展中，饮食习惯的改变会促进憩室病的发展。在 1800 年代晚期，随着摄入面粉、精制的碳水化合物、红肉增多，玉米食物减少等饮食习惯的改变，欧洲人和美国人更偏向于低渣饮食，且纤维摄入逐渐减少。
当前普遍被接受的假说认为，低渣饮食会导致消化过渡期变短，从而增加结肠肠腔内压力，从而促进憩室变大。然而，研究人员对患憩室疾病患者进行肠腔内压力改变测定后，发现结果和前述的假说是完全矛盾的。一些研究证明，憩室段的结肠消化过渡期会随着肠内腔压力的升高而延长。
纤维无症状性憩室病
高纤维摄入预防憩室疾病方面的证据有限，且结果相互矛盾。在一项有 264 名非素食者和 56 名素食者的研究中，非素食者憩室病发病率明显高于素食者组，因前者摄入的纤维量较低。然而，在此研究的素食者组中，患有憩室病的患者纤维摄入量更高。
近期有一项研究分析了 2104 个正在进行结直肠癌镜检筛查的患者的饮食习惯，结果发现饮食纤维摄入量和镜检为憩室病的概率呈正相关关系，提示高纤维摄入量并不能预防憩室炎，而便秘和憩室病则无明显关系，憩室病患者与正常对照组相比更容易发生腹泻。
在健康行业人员随访研究中发现，低纤维饮食者出现症状性憩室病的相对危险度为 2.35。另一项研究认为，高纤维摄入量可降低憩室病发病风险，且此联系会因纤维的来源（水果和谷类）不同而有所不同。
过去医学界曾认为不可消化性食物（如坚果和种子）可引起憩室损伤和穿孔，然而并未发现相关证据。健康行业人员随访研究认为，高渣饮食和憩室疾病之间存在负相关关系（RR 0.8）。总的来说，现在依然无证据表明低纤维饮食是憩室疾病发展的原因。
2. 年龄与性别
憩室炎患者存在着年龄和性别相关的区别，年轻男性比年老女性更容易患憩室炎。西方研究数据提示，约 1/5 的憩室炎患者在 50 岁以下（18% 到 34%）。有假说认为，年轻患者发病会更快且需要更积极的治疗措施，但还缺少足够的证据。还有研究认为，年龄越小，越有可能反复发病，但这些患者对保守治疗的反应也更好。
3. 吸烟
瑞典一项研究调查了 36000 名妇女，其中 560 名妇女在研究期间因憩室炎入院治疗。结果发现，吸烟者或曾吸烟者因憩室疾病入院治疗的风险高出了 24%。吸烟者出现狭窄和穿孔的概率更高，而女性出现脓肿和穿孔的概率高于男性。
4. 非甾体类药物
非甾体类药物可能通过直接破坏或者损害前列腺素合成而影响黏膜完整性，导致结肠损伤，并使渗透性升高并导致细菌和其它毒物流入。几个病例 - 对照研究已证明服用阿司匹林或非甾体类药物的患者憩室炎和结肠出血风险会升高。
5. IBS
可以确定，慢性憩室病和肠易激综合征（IBS）/ 炎症性肠病（IBD）有关。憩室病患者通常出现神经肌肉功能异常，对结肠扩张的痛阈下降，并可能有结肠炎的内镜和组织学表现。 现认为憩室病患者可能有肠道免疫功能、脑 - 肠轴、肠道生态等方面的异常。
少数研究也证明，控制结肠益生菌群的生长和非吸收性抗生素可能帮助降低憩室病发病率。
6. 节段性结肠炎合并憩室炎（SCAD）
SCAD 顾名思义就是憩室节段的慢性结肠炎，通常在直肠和近段结肠（右侧直肠）有内镜和组织学表现。临床表现包括慢性腹泻、腹部疼痛以及直肠出血。此病常发生于男性且患者年龄通常在 60 岁以上。
根据黏膜内镜表现，SCAD 被分为 A，B，C，D 四型。A 型和 C 型表现为不同程度的伴有憩室分布的黏膜炎症和口腔溃疡。B 型和 D 型更像溃疡性结肠炎，其表现包括有血管模式缺失，黏膜水肿，充血，弥漫性糜烂，可伴有接触性出血。虽然在经过治疗后仍有可能复发，但发病过程相对良性。
现已了解 ，5- 乙酰水杨酸混合物如 5- 氨基水杨酸或柳氮磺胺吡啶可改善 SCAD，类固醇类治疗也可改善，但有关其疗效的研究则仅限于少数几个病例系列中。
7. 遗传因素
憩室疾病的基因遗传因素的病因通常被忽略。一项瑞典双胞胎研究表明，如双胞胎中的一位患病，则另一位患病的比值比为 7.15。单合子卵子双胞胎更有可能受到影响（40% 受到影响），而没有相同环境因素影响时可达 60%。
下图显示了可能导致憩室炎的因素。
图. 憩室炎发病过程中的相关因素及相对危险度。
诊断及影像学检查
急性憩室炎的典型表现包括左侧髂窝疼痛和触痛，炎症标志物升高（WCC 和 CRP）和发热。然而，仅根据临床表现诊断憩室炎只有 40% 到 70% 的敏感性。有机构建议“CT 是鉴别诊断可疑性憩室炎类型的最准确检查”，其敏感性为 93%，特异性为 100%。除此之外，CT 可鉴别疾病严重程度，并能预测治疗反应。
超声及磁共振检查都可诊断憩室炎。加压超声检查诊断急性憩室炎的敏感性高达 92％，虽然其准确性受到检查者经验，患者体质影响。磁共振（虽然昂贵）是胃肠道影像学检查的一个重要工具，且其优于 CT 和超声。其优点包括无电离辐射，良好的分辨率对比度，有利于实施瘘管造影术，有利于鉴别炎症和癌症。CT 诊断急性憩室炎标准见下表。
表. 急性憩室炎 CT 分类标准
结肠镜检查
指南建议：有憩室炎急性发作史的患者应在 6 周到 8 周内进行结肠镜检查，排除恶性肿瘤可能性。现在很多研究对此判断产生了怀疑。在 CT 确诊为无并发症的憩室疾病的患者中，隐匿性结直肠恶性肿瘤发生率很低。一份系统综述报告，恶性肿瘤的总体发生率为 1.6%（22/1970）。另有一份综述报告其发病率为 1.16%。而在有并发症的憩室炎病人中，恶性肿瘤的发病率更高一点。
分类标准
近期憩室疾病的命名方法发生了很大改变，表明对憩室疾病的病理过程有了更加详尽的深入认识。
有专家建议根据疾病严重程度和症状持续时间将憩室疾病分类为 A 型（无并发症的憩室病），B 型（慢性有并发症的憩室病），C 型（急性有并发症的憩室病）。还有人将其分为憩室病（仅出现憩室）和憩室疾病（包括急性憩室炎，有症状的无并发症行憩室疾病［symptomatic uncomplicated diverticular disease，SUDD］）和慢性憩室炎（SCAD 和并发的憩室炎）。
SUDD 是憩室疾病的一个亚型，此病有因憩室导致的持续性腹部症状，但却无明显的肉眼可见的结肠炎或憩室炎。 憩室疾病患者左下腹常有疼痛，只表现为轻度或不明显的疼痛。虽然现在还没有憩室疾病的全面系统分类，但现有共识认为应该根据疾病严重程度的不同进行不同的治疗。
治疗与手术处理
1. 药物治疗
5- 乙酰水杨酸混合物治疗与预防憩室疾病复发的疗效至今不明确。抗炎药物美沙拉嗪可能有效缓解复发性憩室炎。但还不能确定机体对美沙拉嗪的反应是否继发于憩室结肠炎病因得到控制所致。
现已证明非吸收性抗生素利福昔明（rifaximin）可有效缓解 SUDD 的一些症状。此药的作用基于的假说是：因憩室中粪便累积会结肠细菌过度生长。在近期的一项综合了 4 个前瞻性随机试验的 meta 分析中，作者发现服用利福昔明治疗组在 1 年随访过程中约有 64% 的患者症状缓解，而对照组则只有 35% 缓解。
2. 抗生素与门诊治疗
根据现在的指南，无并发症的憩室炎患者应行肠道休养、口服液体摄入和 7 到 10 天的广谱抗生素治疗。然而，现在还未确定最合适的抗生素种类或给药方式（口服 / 静脉）。 在症状性无并发症憩室疾病病例中，在患者可以耐受口服摄入药物的情况下，治疗是十分安全的。 关于中度憩室炎是否需要抗生素治疗的证据也很少。
3. 择期手术切除：是否过度治疗？
过去的指南建议憩室炎发作超过 2 次的患者进行择期切除，因复发患者出现穿孔的概率更高。 然而，乙状结肠切除术并非没有危险，因其死亡率大约为 1%，并发症发生率为 30% 到 50%，且有约 10% 患者出现穿孔（在较短时间内）。同时，择期切除并不能治愈所有患者，术后复发率到 2.6% 到 10%。憩室炎的复发率约为每年 2%，在憩室炎发生后需要急性手术的风险约为 1/2000 人 - 年。从性价比方面来看，复发性憩室疾病保守手术治疗死亡率更低，需进行结肠造口术更少，生活质量更好。
文献提示一些高风险组也应该考虑进行择期切除。免疫功能受损患者（如有肾衰竭或者胶原蛋白血管性紊乱［如类风湿性关节炎］患者）以及进行脓肿引流的患者在特定情况下可进行乙状结肠切除。择期切除术的适应症包括瘘管疾病，憩室狭窄，保守治疗无效，复发性憩室出血，或有恶性肿瘤可能性。现在认为，还需要根据大量的病例基础决定择期手术切除的适应症。
4. 脓肿引流
在使用影像学引流术之前，有并发症性憩室疾病约有 15% 的操作为脓肿引流。虽然经皮引流已是处理大型脓肿标准方式，其作用也只是在手术前缩小腹腔内脓肿体积。脓肿是否需要引流及是否需要最终进行手术（乙状结肠切除术），国际上还没有明确的共识，并不是所有的憩室脓肿都需要引流。
在一项研究中发现，小于 4cm 的憩室脓肿可用抗生素有效治疗，而大于 4cm 的脓肿在 CT 引导下引流后，约有 40% 的患者无需手术。在另外一项研究中，约 50% 的经皮脓肿引流患者无需手术治疗。此研究中，脓肿中位大小约为 8.5cm。
Ambrosetti 等人对进行保守治疗的 76 名患者随访了 43 个月，研究提示约 41% 的患者无需手术。30 名患者抗生素治疗有效，同时，相比于骨盆脓肿，结肠系膜脓肿患者预后更好。
5. 微创疗法
在过去几年中，采用微创疗法治疗憩室疾病频率越来越高。
（1）择期手术－腹腔镜或开放手术？
出现憩室狭窄或瘘管（结肠 - 膀胱／结肠 - 阴道），对药物治疗无反应（持续性症状或慢性疼痛）等等情况，都是憩室疾病患者择期手术的适应症。开放性择期乙状结肠切除术是治疗的主要方式，而腹腔镜乙状结肠切除术则是近期流行的疗法，其并发症发生率、死亡率、费用和住院时间均降低。
一项大型研究提示，腹腔镜乙状结肠切除术和开放性乙状结肠切除术后的死亡率相似，而腹腔镜切除组的并发症发生率，出血量，住院时间都低于开放手术组，其生存质量和疼痛分数也比后者好。
（2）穿孔性憩室病紧急手术处理（粪便性／无粪便性腹膜炎）
传统的观点认为，持续性脓肿和吻合口漏会导致腹膜炎的发生，这种情况下不应一期吻合术。因此，HP 术（切除病变部分［乙状结肠］，直肠残端对缝缝合，近端结肠造口）是穿孔性乙状结肠炎的标准术式。HP 的优点在于可以快速，直接地操作。然而，越来越多的研究表明，即使出现腹膜炎， 也可以行一期吻合。
一项发表于 2007 年的系统性综述发现，从死亡率和围手术期并发症情况来看，一期切除和吻合与 HP 术相比结局更好。然而，大多数研究有选择偏倚，因最严重的患者更偏向于采用 HP 治疗，而这会使此术的并发症发生率升高。现在只有一个随机对照实验对比了 HP 和一期切除吻合并预防性造瘘这两种方式。
一项决策分析研究认为，一期吻合并分流回肠造口术（PADS）是穿孔性憩室病的适当治疗方法，其术后并发症发生率相对较低（40% 左右）。考虑长期生活质量时，更应该选择 PADS，因 HP 术常会有永久性吻合口等后遗症（27.4%）。
（3）腹腔镜灌洗治疗化脓性腹膜炎
除了采取结肠切除术治疗并发性腹膜炎的憩室病以外，在某些特定情况下也可采取微创疗法治疗。腹腔镜灌洗法也是种有效的辅助诊断方法，同时也是化脓性腹膜炎的有效治疗手段。相比结肠穿孔，化脓性腹膜炎更容易出现脓肿破裂至腹腔。因此，在这些情况下，腹膜灌洗比标准乙状结肠切除更能保护脏器，其死亡率和并发症发生率更低。
6. 憩室出血
在美国，下消化道出血的住院率为 36/100000。憩室疾病约占其中的 30% 左右。80% 的患者为突发性出血，无痛且为自限性，但还有 20% 的患者会反复发作。 现认为出血来自结肠肠腔内在突出的憩室附近的直小血管破裂。组织学特点有直小血管内膜不均匀性增厚，且通常没有肠腔内炎症。
憩室出血的诱因包括使用阿司匹林和 NSAID，抗凝药物，肥胖，高龄，和高血压。虽然西方人群憩室多发于左侧，但出血多发于右侧。 诊断憩室出血的方法包括核素显像（诊断性），血管造影拴塞，结肠镜。如无法明确出血位置，即使患者合并并发症，还是需要行结肠切除术作为最后的治疗方法。
结论
在过去 10 年中，随着抗菌治疗能力提高，重症监护设备改善，影像学检查方法日益精确，微创手术（包括经皮穿刺引流）不断发展，憩室炎死亡率和并发症发生率都有了明显的降低。大量流行病学研究已经证明一些因素（如肥胖、吸烟、种族）会促进此病的发生发展。在这些新证据支持的基础上，已经沿用了 50 年的憩室炎治疗指南亟待更新。
来源：丁香园
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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