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大连病例分享 | 术后三危情 MRSA 肠炎引发肠穿孔一例

来源:大连春柳胃肠医院 时间:2021-02-08 05:30 在线咨询QQ咨询

病例分享 | 术后三危情 MRSA 肠炎引发肠穿孔一例

编者按:近期,来自日本埼玉县益子医院普外科的 Furukawa 教授等报道了一个极度罕见的案例:胃切除术后发生肠穿孔,病因是 MRSA(抗药性金黄色葡萄球菌)肠炎,而非肠梗阻。回顾诊治过程以及查阅文献得出:严格、短期使用抗生素可能是一项有效避免术后 MRSA 肠炎的措施。


案例描述


一名 68 岁 pT3N1 期、低分化的腺癌男性患者施行了全胃 + 脾切手术,术前又通过结肠镜确诊伴有管绒毛状直肠癌,pTisN0 期,同期施行低位前直肠切除术。病史:高血压和蛛网膜下出血。术前静脉预防性的给予抗生素(头孢米诺钠)。


一危情:术后第 4 天,病人腹痛加剧、伴发热和低氧。CT 发现左膈下积液,经皮穿刺引流。引流液经检验发现包含高水平的淀粉酶,诊断为术后胰腺瘘,据此给予广谱抗生素(三水合美罗培南)。尽管施行引流,但炎症尚存,改变抗生素为水合他唑巴坦 / 哌拉西林、左氧氟沙星、以及盐酸米诺环素。


二危情:术后第 50 天,病人出现腹胀,伴腹泻、黑粪和发热。CT 发现右结肠壁增厚(见图 1)。粪便毒素检测示艰难梭菌阴性,粪便培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性。嘱病人口服万古霉素(VCM)。但是,7 天后病人腹胀、腹痛加剧。


三危情:因急腹症加剧,决定施行紧急剖腹手术,术中确定盲肠穿孔以及腹膜炎(见图 2)。病人施行了盲肠造口术、腹腔灌洗以及引流。切除的盲肠组织学发现:溃疡形成但无假膜和缺血性改变,中性粒细胞浸润、革兰阳性球菌阳性(见图 3)。因此,口服和经盲肠造口处给予万古霉素 2 周。


病人恢复良好,紧急剖腹术后 35 天出院。


图 1 CT 示右结肠壁增厚(箭头)



图 2 术中示盲肠穿孔图



图 3 盲肠病理,粘膜示革兰阳性球菌(箭头)


疾病认识


葡萄球菌肠炎作为抗生素用后的并发症首次报道于 1948 年,其中耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)肠炎则成为一项重要的术后感染并发症。


1. 病因与机制


一些报道声称,胃切术后给予组胺 H2 阻滞剂,以及使用广谱抗生素与 MRSA 肠炎密切相关。金黄色葡萄球菌经鼻-口途径进入消化道,其不可被低酸度的胃酸所杀死,菌体向下移动,在下消化道里增殖,于是易于形成 MRSA 肠炎。因此,胃切术后使用广谱抗生素是一项导致 MRSA 肠炎的重要病因。此案例中,病人胃切术后,使用一些广谱抗生素治疗胰腺瘘。


2. 症状与治疗


MRSA 肠炎的症状包括:高热、腹胀、水性腹泻,其可导致严重的脱水和休克,偶然也可发生多器官衰竭。MRSA 肠炎导致的肠穿孔很罕见。此案例首次报道了胃切术后 MRSA 肠炎导致肠穿孔的罕见情况。


中毒性巨结肠是一项需要立即药物和手术治疗的紧急情况。严格定义为整个或节段结肠发生非梗阻性膨胀直径超过 5.5cm。在此案例中盲肠直径只达到了 5cm。


口服万古霉素治疗 MRSA 肠炎既安全又有效。


来源:丁香园

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肖祥斌 胃肠科主任医师
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给胃炎患者的几点意见:胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种,而内痔又有一、二、三、四度之分,选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗,而对早期血栓性外痔来说,手术治疗效果要比用药好。

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程芳 女性胃肠主任
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给胃炎患者的几点意见:注意饮食,忌酒和辛辣刺激食物,增加纤维性食物,多摄入果蔬、多饮水,改变不良的排便习惯,保持大便通畅,必要时服用缓泻剂,便后清洗肛门。对于脱垂型痔,注意用手轻轻托回痔块,阻止再脱出。避免久坐久立,进行适当运动。

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