大连ACG 临床指南：遗传性消化系肿瘤综合征管理
ACG 临床指南：遗传性消化系肿瘤综合征管理
最近美国胃肠病学会（ACG）发布了最新的遗传性消化系肿瘤综合征临床指南（2015.Feb）。遗传性胃肠道肿瘤综合征包括：林奇综合征（LS）、家族性腺瘤型息肉病（FAP）、衰减家族性腺瘤型息肉病 (AFAP)、MUTYH 相关息肉病 (MAP)、Peutz–Jeghers 综合征 (PJS)、青年息肉综合征 (JPS)、Cowden 综合征、锯齿状息肉病 (CS)、遗传性胰腺癌、遗传性胃癌等。
随着家族性肿瘤登记率的提升和基因组学的发展，使得人们对于遗传性消化系疾病诊断标准和遗传性基因缺陷的寻找得到了巨大进步。ACG 的专家们对既往研究资料进行了证据评价并拟定了临床推荐等级，提出了遗传性消化系肿瘤综合征的诊断标准和基因检测指标，并对高风险人群的监测和管理给出了建议。
遗传性消化系统肿瘤综合征诊断共识
1、消化专科实践中基础的癌症家族史评估
（1）在消化内科和内镜检查的临床实践中，患者的家族性癌症史和胃肠道癌前病变史能够提供有效信息初步评估家族性患癌倾向的风险。
（2）家族史中重要的内容包括每一例确认的诊断需要记录的一、二级亲属中患癌情况和类型、一级亲属中息肉史及（较可能的）类型、年龄、家系。
2、林奇综合征（LS）
（1）新诊断结直肠癌应当做错配修复缺陷评估。
（2）免疫组化分析 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 蛋白 和 / 或 微卫星不稳定现象检查。缺失 MLH1 的肿瘤应该再接受 BRAF 检测或 MLH1 启动子高甲基化分析。
（3）个人史中包含肿瘤史的患者有错配修复缺陷的证据（但无 BRAF 突变或 MLH1 高甲基化），已知 LS 相关的家族性突变。
（4）怀疑林奇综合征的患者的基因检测须包括 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 和 / 或 EPCAM 基因或免疫组化表明的已发生改变基因的基因突变检测。
3、腺瘤型息肉病
（1）家族腺瘤型息肉病（FAP）/MUTYH 相关息肉病 (MAP)/ 衰减性息肉病（AFAP）
有如下病史的人群应当接受家族性腺瘤型息肉病的评估：累积大于 10 个以上的结直肠腺瘤的个人患病史；家族史中包含腺瘤型息肉病中一种；或腺瘤史及家族性腺瘤型息肉病结肠外表现（十二指肠壶腹部腺瘤、中线附近大于外周的硬纤维瘤、乳头状甲状腺瘤、先天性视网膜色素上皮肥大、表皮囊肿、骨瘤等）。
可疑腺瘤型息肉病患者应当接受 APC 和 MUTYH 突变基因检测。
4、错构瘤息肉综合征
（1）家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病（PJS）
有口周或颊粘膜色素沉着或组织学分类为胃肠道错构瘤或有 PJ 综合征家族史的须接受 PJ 综合征检测；PJ 综合征基因突变检测包括 SMAD4 和 BMPR1A 突变。
（2）幼年性息肉病（JPS）
结直肠 5 个以上幼年性息肉或胃肠道其他部位存在的任何幼年性息肉须接受 JPS 检测；JPS 突变基因检测包括 STK11 突变
。
（3）Cowden 综合征（PTEN 错构瘤综合征）
多发消化道错构瘤或神经节细胞瘤的患者须接受 Cowden 综合征检查；其突变基因检测为 PTEN 突变检测。
（4）锯齿状 / 增生状息肉综合征
符合如下标准之一的患者可临床诊断为锯齿状息肉综合征：近端乙状结肠有大于 5 个锯齿状息肉，并且其中至少两个大于 10mm；近端乙状结肠存在锯齿状息肉且其一级亲属中有锯齿状息肉综合征患者；发现分布于整个大肠的任何大小且大于 20 个以上的锯齿状息肉的患者。
SPS 的确切基因检测还未找到，因此 SPS 患者基因检测目前并未有推荐，MUTYH 突变可作为并发有腺瘤或者有腺瘤家族史的 SPS 患者的基因检查。
5、遗传性胰腺癌
（1）有如下情形者需考虑家族性胰腺癌诊断：已知的胰腺癌相关基因缺陷（遗传性乳腺卵巢癌综合征、家族性不典型黑素瘤 / 痣综合征、PJS、LS 或其他高胰腺癌风险的基因突变类型）；患者有包含一位一级亲属在内的两个胰腺癌患者亲属；3 个以上的胰腺癌患者亲属；或自己有遗传性胰腺癌病史。
（2）家族性胰腺癌的基因检测因考虑 BRCA1/2、CDKN2A、PALB2 和 ATM。如果有相应家族史或个人因素在内还应检测 PJS、LS、遗传性胰腺炎等相关基因。
6、遗传性胃癌
（1）遗传性弥漫胃癌（HDGC）
符合如下条件应考虑 HDGC：至少一次发生在 50 岁以下的两次弥漫性胃癌；与发病年龄无关的一二级亲属中三例以上弥漫性胃癌；40 岁以下的弥散性胃癌；弥散性胃癌的个人及家族史或 50 岁以下诊断的小叶乳腺癌。
满足 HDGC 临床诊断的基因检测应当包括 CDH1 突变。
遗传性消化系统肿瘤综合征患者健康管理和临床监视意见
1、林奇综合征（LS）
（1）LS 高风险及受影响患者应当从 20~25 岁开始每两年接受一次结直肠癌内镜镜检，已诊断的突变携带者应缩短到每年一次（强烈推荐，中等内镜检查证据，低质量起始年龄和年度监视证据）；
（2）内镜技术无法解决的 LS 相关结肠癌、结肠高级别瘤变可采取回直肠吻合的结肠切除术，接受常规术后监视且不适合全结肠切除的患者可接受部分结肠切除。（有限推荐，中等证据质量）；
（3）40-50 岁已育子女且携带 LS 突变的女性建议行子宫伴双侧卵巢全切术。（有限推荐，低证据质量）；
（4）30-35 岁开始手术前或推迟手术的 LS 高风险及受影响的女性应当每年接受子宫内膜活检和经阴道超声的子宫内膜癌和卵巢癌的筛查。（有限推荐，极低证据质量）；
（5）30-35 岁的 LS 高风险及受影响患者应当接受基本的上消化道（EGD）镜检及胃活检以筛查胃和十二指肠癌，同时如果有幽门螺杆菌感染及时治疗。持续监测的数据不足，但有胃十二指肠癌家族史的患者推荐采取 3~5 年为合适监测周期。（有限推荐，极低证据质量）；
（6）除非有特殊癌症家族史否则基于人群的对泌尿系统、胰腺、前列腺和乳腺的癌症筛查不做推荐（有限推荐，低证据质量）；
（7）虽然有证据支持日常服用阿司匹林能降低 LS 患者结直肠和结肠外癌症风险，但目前的证据还不支持把它作为标准应用的推荐。（有限推荐，中等证据质量）。
2、腺瘤型息肉病
家族腺瘤型息肉病（FAP）/MUTYH 相关息肉病（MAP）/ 衰减型息肉病（AFAP）：
（1）典型腺瘤型息肉病高风险患者应当从青春期开始每年行结肠镜和软性乙状结肠镜镜检筛查结直肠癌。AFAP 和 MAP 患者家庭的成员应接受结肠镜检。（强烈推荐，中等证据质量）；
（2）FAP、AFAP、MAP 患者需要立即行结肠切除的绝对指针：已明确的或怀疑癌症的或伴随明显症状的患者。手术相对指针：存在数个大于 6MM 腺瘤，存在不能依靠手术切除的大量小息肉。（强烈推荐，低证据质量）；
（3）25-30 岁开始胃镜筛查胃癌和近段小肠癌，监测周期依赖十二指肠息肉的 Spigelman 分期：0 期 4 年，I 期 2-3 年，II 期 1-3 年，III 期 6~12 个月，IV 期手术评估。胃的监测应涵盖随机胃底活检，胃底腺的低度不典型增生较常见，对于高度不典型增生和癌则应当手术。（强烈推荐，极低证据质量）；
（4）FAP、MAP、AFAP 高风险患者推荐每年一次的甲状腺超声检查。（有条件的推荐，低证据质量）；
（5）小于 7 岁的患儿推荐一年两次甲胎蛋白和超声检查。（有条件的推荐，低证据质量）；
（6）术后监测包括每年一次的直肠和回场袋镜检和每两年一次的回肠造口术后检查。（有条件的推荐，极低证据质量）。
3、错构瘤息肉综合征
家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病（PJ 综合征）：
PJS 高风险者的监测应涵盖结肠、胃、小肠、胰腺、乳腺、卵巢、子宫、宫颈和睾丸癌。尽管患肺癌的风险增加，但对其特别筛查未做推荐，伴有吸烟者可考虑每年照一次胸片或胸部 CT。（有条件的推荐，低证据质量）。
幼年性息肉综合征（JPS）：
（1）JPS 高风险者的胃肠道监测项目应当包括结肠、胃、小肠癌筛查。（有条件的推荐，极低证据质量）；
（2）患者若出现息肉相关症状或息肉不能在内镜下切除时可考虑结肠切除加回直肠吻合术或者结肠切除术加回肠 - 肛门贮袋吻合术。（有条件的推荐，低证据质量）；
（3）SMAD4 携带者应该考虑心血管检查和遗传性毛细血管扩张症的相关检查。（有条件的推荐，极低证据质量）。
Cowden 综合征（PTEN 错构瘤综合征）：
Cowden 综合征高风险患者的监测内容应包括结肠、胃、小肠、甲状腺、乳腺、子宫、肾肿瘤和皮肤黑素瘤的筛查。(有条件的推荐，低证据质量)
锯齿状 / 增生状息肉综合征：
（1）锯齿状息肉综合征患者应当每 1~3 年结肠镜下清扫一遍大于 5mm 息肉。（有条件的推荐，低证据质量）
（2）SPS 手术指针为无法控制的锯齿状息肉生长和癌生长。考虑到非同时性肿瘤发生风险我们可合理采取结肠切除加回直肠吻合术。（有条件的推荐，低证据质量）
（3）目前无证据支持 SPS 患者肠外肿瘤监测。是否对家庭成员筛查需要更多证据，且需强调基于每个家庭成员基础性评估之后进行个体化选择。（有条件的推荐，极低证据质量）
4、遗传性胰腺癌
（1）伴随胰腺癌基因易感性的个体的监测应当是经验为主、多学科视角、基于研究条件的。应当从遗传综合征相关或有胰腺癌高危人群（PJ、遗传性胰腺炎、FAMMM）或家族性胰腺癌家族中一级亲属患胰腺癌的人群中识别出此类患者。
由于 BRCA1 、BRCA2、PALB2、ATM 和 LS 家庭与胰腺癌之间更低的相关风险性，监测范围应该限制在受胰腺癌影响的一、二级亲属以内。（有条件的推荐，极低证据质量）；
（2）胰腺癌监测应从 50 岁开始或比家族中最早发病年龄早 10 年开始每年定期胰腺 MRI 和超声内镜检查。PJS 患者则应从 35 岁开始。（有条件的推荐，极低证据质量）；
（3）由于相较散发患者而言遗传性胰腺癌患者的胰腺囊肿癌变风险是增加的，所以有遗传性胰腺癌倾向的家庭内部高风险个体的监测中对胰腺囊肿的识别需要强调基于丰富经验性的评估。决定何时胰腺手术十分困难并且最好在多学科评估后尽量个体化。（有条件的推荐，低质量证据）。
5、遗传性胃癌
遗传性弥散性胃癌：
遗传性弥散性胃癌患者的管理包括：20 岁后预防性胃切除（大于 80 岁时患病风险的 80%）；女性患者乳腺癌的检测应从 35 岁起每年行乳房 X 线片和乳腺 MRI 和每 6 个月一次乳房触诊；家庭成员从 40 岁开始接受筛查结肠癌性质的结肠镜检。（有条件的推荐，低证据质量）。
指南最后强调，对于遗传性消化系统肿瘤综合征患者，基因检测中知情同意方面需要注意伦理问题，以及对于这部分遗传性致病基因的携带者和患者们应当在对他们的管理、监测和治疗中贯彻个体化原则。
来源：丁香园
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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