以肠道感染首发的艾滋病并发肺炎1例

病例资料：

患者男性，25岁。因“腹泻、发热1周，进行性呼吸困难3d”于2012年10月26日11:45急诊。自述1周前无明显诱因出现恶心、腹部不适，继而腹泻，水样便，色黄，6～7次/d，量100～200mL/次，无脓血便及里急后重，无呕吐。在当地医院就诊，测体温37～38℃，无寒颤及肌肉酸痛。给予静脉点滴抗生素（具体不详），补充水、电解质，口服止泻药物，3d后腹泻症状消失，但出现胸闷、憋气症状，且逐渐加重，活动时明显。

10月25日再次到当地医院就诊。胸片检査，考虑“肺炎，急性呼吸窘迫综合征”（图1），因病重转入本院。发病以来，饮食较以前少，小便无明显异常。自觉体质量减轻3～5kg。既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性肺部疾病史。无长期服药史、无烟酒嗜好、无吸毒史。无手术史及输血史。在北京市某外企工作、否认冶游史。未婚，有一女朋友及性生活史。

图1患者入院前1日胸部X线（示双肺弥漫性渗出病变）

入院查体：T 37.5℃、R 35次/min、HR 115次/min、BP 150/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）、Sp0₂ 92%（文丘里吸氧，lOL/min，Fi0₂ 50%）。神志清，精神差，急性病容，呼吸急促，半卧位。颜面潮红，唇轻度发绀。全身皮肤干燥，未见皮肤黏膜出血及黄染。睑结膜轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，双侧语颤稍增强。心率115次/min，律齐，未闻及异常心脏杂音。腹部平软，肝脾无肿大。腹股沟可触及几枚肿大的淋巴结，直径约1cm，无压痛，质软，可推动，边界清。四肢末梢感觉、运动无异常，无浮肿。

诊疗经过

患者入院当日检查，血常规：WBC 8.18×10⁹L^-1，NE 83.9%，LY 13.0%，PLT 307×10⁹L^-1；粪便常规+潜血：正常；尿常规+镜检：正常；ECG：窦速，广泛前壁、下壁T波改变（图2）；胸部CT检查：双肺弥漫性病变，肺抱子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）？纵膈内多发淋巴结，双侧胸膜局限性增厚（图3）；动脉血气 (文丘里面罩吸氧，10L/min，Fi0₂ 50%）LAC 0.90mmol/L，pH 7.44，PC0₂29.0mmHg，P0₂ 68.3mmHg，HC0₃^- 20.0mmol/L，SBC 22.4mmol/L，氧合指数（P0₂/Fi0_2）136.6。肝功、肾功、血沉、凝血功能检查，示ALB 20.4g/L，GLB 51.5g/L，AST 53U/L，ALT 15U/L，LDH 735U/L，HBDH 609U/L，TBIL 7.35μumol/L，BUN 5.53mmol/L，CREA 80.80μmol/L，Na⁺ 133.8mmol/L，GLU 5.6mmol/L；ESR 64mm/h；凝血四项：PT 12.4s，APTT 28.0s，FBG 469.4mg/dL；D-二聚体：0.73mg/L（正常值≤0.55mg/L）。

图2患者入院当日（2012-11-26）ECG结果，示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-4 T波倒置，V5-6 T波双向

图3患者入院当日胸部CT，示双肺弥漫渗出性改变。A：主支气管层面肺窗；B：主支气管层面纵膈窗；C：支气管分叉层面肺窗；D：支气管分叉层面纵膈窗

诊断考虑：（1）发热、腹泻原因待査：病毒感染？细菌感染？（2）急性呼吸窘迫综合征：肺孢子菌肺炎？病毒性肺炎？细菌性肺炎？反复追问病史，患者否认不洁饮食史、受凉史、不洁性交史。给予吸氧、抗感染、抗病毒、口服复方新诺明抗感染治疗，如病情加重，则行无创通气甚至有创通气支持治疗。

后续完成痰涂片：阴性；痰培养：未发现G^-、G⁺菌；细菌抗酸染色：未见阳性结果；痰病毒核酸检查：EB病毒和巨细胞病毒抗体阳性；血培养：未见特殊细菌生长。

再次追问有无不洁性交史，患者仍坚决否认。考虑患者短期内出现呼吸困难，活动后明显加重，不能除外如病毒性心肌炎、感染性心内膜炎、自身免疫性疾病、肿瘤等。完善HIV检测、淋巴细胞计数检查、心肌酶检査、BNP检查、心脏彩色多普勒、自身免疫十一项检查、肿瘤标记物检查。结果：CTNI 0.30ng/mL，LDH 735U/L，CKMB正常；NT-pro-BNP 5592.00pg/mL；心脏彩色多普勒：右心增大，三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）估测肺动脉收缩压54mmHg；自身免疫十一项检查均阴性；肿瘤标记物均阴性。此时已行HIV+TP检查（结果未回）；淋巴细胞计数检查（结果未回）；痰找肺孢子菌及肺孢子菌核酸检测（结果未回）。鉴于患者憋气、心率明显增快、ECG T波改变、CTNI升高、NT-pro-BNP显著增高、心脏超声右心增大、肺动脉高压（轻度）等，证明心脏明显受损，提示病毒性心肌炎可能性大。积极给予抗病毒、增效联磺+磺胺嘧啶治疗、保护心肌、维持水电酸碱平衡及营养支持等对症支持治疗。

2012年10月29日HIV+TP检查报告HIV阳性，CD4⁺50个/μL。痰多次检查发现肺孢子虫以及肺孢子虫核酸阳性。明确HIV阳性之后，再一次追问患者，承认2年前有不洁口交史。在征得患者本人同意之后向家属告知病情和预后，转地坛医院行针对性治疗。

出院诊断：获得性免疫缺陷性疾病（acquired immunodeficiency disease，AIDS）并PCP、心脏病毒性感染和病毒性肠炎。

讨论

汤庆宾住院医师 患者急性起病，以急性水样腹泻并发热，呼吸困难进行性加重为主要表现，既往无特殊病史。患者呼吸困难，体格检査双肺湿性啰音，外院胸部X线提示“肺部感染”。本院胸部CT显示双肺弥漫性病变，肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）？纵膈内多发淋巴结，双侧胸膜局限性增厚。结合患者年龄、临床表现、体征和辅助检查，考虑：（1）发热、腹泻原因待查：细菌感染？病毒感染？（2）急性呼吸窘迫综合征：肺孢子菌肺炎？细菌性肺炎？病毒性肺炎？高度怀疑艾滋病病毒感染。入院后患者一再否认不洁性交史，导致确诊困难，从而考虑到多种少见疾病相鉴别，并进行多种临床检查。直至HIV+TP检查HIV阳性，CD4⁺50个/μL。痰多次检查发现肺孢子虫以及肺孢子虫核酸阳性，患者承认2年前不洁口交史。肺部、肠道病毒感染只是艾滋病的首发表现。

魏兵主治医师 艾滋病最新流行病调查显示我国大陆累计报告感染者和患者37万余，疫情严峻，流行范围广，并且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群扩散。艾滋病主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液和乳液中。经过性接触（包括同性、异性和双性性接触）、血液及血制品（包括公用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）和母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）。艾滋病发病机制主要为HIV侵犯人体免疫系统，包括CD4⁺T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现CD4⁺T淋巴细胞数量减少，最终导致人体免疫细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。HIV引起的免疫异常还包括CD4⁺T淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活。艾滋病典型进展型可分为急性期、无症状期和艾滋病期，从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，无症状期一般是6～8年。从患者不洁口交至此次发病仅2年，并且出现了典型的艾滋病期表现：发热、腹泻、体质量下降、全身淋巴结肿大、CD4⁺＜200个/μL、各种机会感染。考虑该患者为快速进展者。

何新华副主任医师 PCP是艾滋病患者最常见的机会性肺炎，在正常人群中也有寄生，但多为不显性。PCP特点：①起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、发绀，严重者发生呼吸窘迫；②肺部阳性体征少，可闻及少量散在的干湿性啰音，体征和症状往往不成正比；③胸部X线表现可见双肺弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影；④血气分析示低氧血症，乳酸水平往往升高；⑤确诊依据靠病原学检查。艾滋病PCP误诊率较高。主要原因：①PCP临床表现和气管、支气管、肺部常见病原体感染相似；②医务人员对该病警惕性不高和认识程度不足；③由于社会环境影响，患者拒绝承认不洁性交史，试图掩盖病情；④医务人员影像学鉴别能力不足和检测设备缺乏。由于艾滋病合并其他机会性感染较为常见，造成以其他感染症状为首发表现的艾滋病在临床报道中较为常见，如肺炎、肺结核、胆道感染、胃肠炎等。

金铭副主任医师 在确诊HIV并发PCP前，高度怀疑自身免疫功能低下导致该患者病情进行性发展。需与下列疾病鉴别：①风湿免疫疾病：通常为慢性病程，在急性发作时常出现发热，关节运动功能障碍以及脏器功能损伤比如风湿性心脏病，临床表现为心肌急性损伤，ECG非特异性改变的等。此类疾病常常容易被忽视，完善免疫学检查，该患者自身免疫十一项均阴性，可排除该病；②感染性心内膜炎：患者常有前驱症状，短暂的菌血症引起的发热，心脏出现杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全的杂音。同时伴有贫血、血尿等，实验室检查白细胞增高。血培养阴性，心脏超声检查未见明显赘生物和瓣膜改变，可排除该疾病；③肿瘤：患者没有肿瘤病史，否认工作中接触特殊的化学物质，未长期接受特殊药物治疗。査体中发现有淋巴结肿大，肿瘤标记物均阴性，可排除该病。该患者最终诊断艾滋病并PCP、心脏病毒性感染和病毒性肠炎。PCP胸部CT检查主要表现为非特异性浸润阴影，呈斑点状、片状，边缘模糊，部分融合成大片状，呈磨玻璃状改变；可见明显空气支气管征，可见肺大疱，囊壁薄而清晰，内无液-气平面；在早期类似于肺间质性改变，易误诊为间质性肺炎。

李春盛主任医师 该患者诊疗过程清晰，病情分析尤为重要：首先，患者是否存在感染？若存在，其感染病源是什么？患者在轻度受凉的情况下出现腹泻和发热。血常规WBC总数不高，中性粒细胞升高，PCT＜0.05ng/mL。提示该患者存在感染，感染源为病毒可能性大。随后痰核酸EB和巨细胞病毒抗体阳性得到证明；其次，肺部感染是继发全身免疫力低下的结果还是原发性肺部感染？患者年轻男性，外企工作。既往体健，腹泻、发热之后，进行性呼吸困难，活动加剧，提示心肺功能差；生化检查白蛋白20.4g/L，显著低下；胸部X线和CT双肺弥漫性改变，符合肺孢子虫感染征象；痰多次EB病毒和巨细胞病毒核酸阳性；这提示患者可能为全身免疫力低下后合并多重感染，而不是原发单纯肺部感染；第三，消化道、心脏和呼吸系统病变是一元论导致还是多因素影响同时存在？根据前面分析，本患者一元论衍变的可能性更大；第四，患者自身免疫力严重低下，在轻微外界刺激下，多种病毒感染，影响到消化道、心脏和呼吸系统，并且进展迅速，预示预后不良。最后，患者虽然多次否认不洁性生活史和同性恋史，但临床检查结果明确艾滋病病毒感染，处于艾滋病期并合并肺孢子菌肺炎和病毒感染。

结合文献，PCP是由肺孢子菌通过空气传播潜伏于体内，当机体免疫力降低时，肺孢子菌大量繁殖，对肺部造成严重损伤的一种炎症性疾病。本病常出现在艾滋病晚期、接受器官移植手术后、肿瘤化疗术后、接受免疫抑制剂治疗等免疫力低下的患者。一项针对851例肺炎患者的流行病学调查研究表明，免疫功能低下的肺炎患者肺孢子菌检出率最高，GMS（六胺银染色法）和PCR（聚合酶链反应）阳性率分别高达28.2%和39.4%；高龄慢性病患者和无明确免疫受损肺部感染患者中亦可检出PCP，GMS阳性率分别为8.1%和10.9%，PCR阳性率分别为17.5%和19_6%。PCP常见发热、干咳、腹泻、呕吐、疲乏、呼吸困难等症状；疾病早期症状较轻且无特异性，常被误诊为支气管肺炎、肺结核等疾病。常规抗菌治疗数天后症状不缓解，反而加重，对于此类高危人群，应常规检测HIV抗体，以免误诊。而确诊PCP，需在肺组织、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。一旦高度怀疑此病，应尽早对症治疗。自1983年首次从PCP患者中分离出HIV病毒以来，明确了PCP是HIV/AIDS的重要相关感染。尽管应用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑预防，PCP发病率降低，但仍是AIDS患者致死性的机会感染。本例AIDS并PCP感染，合并EB病毒和巨细胞病毒感染，并出现广泛心肌损伤及肠道炎症性反应，波及范围广泛，进展快，对及时准确诊断提出了严峻挑战。

结语

AIDS表现形式多样，确诊过程比较艰辛。即使已经怀疑HIV，患者还可能尽量隐瞒病史，直到确诊后方告知，从而加剧了AIDS诊断难度。另外，一旦怀疑HIV并发相关感染，应该尽早使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，并及早转专科医院接受特异性治疗。

作者：泰安医学院附属医院急诊科 汤庆滨；首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 何新华 金铭 魏兵 李春胜；期刊来源：《中华急诊医学杂志》

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肖祥斌 胃肠科主任医师

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给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。

程芳 女性胃肠主任

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给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。

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