大连复发性急性胰腺炎的病因和治疗争议
复发性急性胰腺炎的病因和治疗争议
复发性急性胰腺炎（RAP）是一种急性胰腺炎反复发作综合征，其临床特点长达几个月甚至几年，这段时间内交替性出现无临床症状或轻微临床症状的特点。小编对Gregory A.Coté教授（South Carolina医科大学）发表在PracticeUpdate网站关于复发性急性胰腺炎治疗的观点整理编译，详情如下：
为了明确概念，由胰腺炎所导致的慢性及迁移性症状均被归为“迁移性胰腺炎”或慢性胰腺炎；横断面图像或超声内镜下观察到纤维化是诊断后者的确凿证据。那些慢性胰腺炎患者可能会出现RAP的临床表现，而随着时间的推移，RAP患者有可能发展为慢性胰腺炎的潜在风险。因此，临床医师在治疗RAP患者时应尽最大努力减少复发的可能性。
考虑胆源性胰腺炎
在西方国家，胆结石和酗酒是急性胰腺炎最常见的两个病因。对于无胆囊切除病史的患者，当其出现一个或多个与急性胰腺炎症状相符的临床表现并伴有血清肝功生化结果高于两倍以上异常值时，此时除非患者有严重酗酒史否则应首先考虑胆源性胰腺炎的可能性。
对于横断面成像未能发现胆囊结石及实验室检查结果正常或接近正常的患者给予预防复发性的胆囊切除术治疗措施是存在争议的。否则，相对于出院观察，给予胆囊切除术治疗是更加合适的治疗措施。
MRI和内镜超声（EUS）是检查胆囊结石的最佳影像学方法。由于腹部超声价格低低廉，风险较小，适合用于最初筛查；然而，对于急性胰腺炎或者体型较大患者会降低其诊断的敏感性。
考虑其他病因
如果胆源性和酒精性病因可被排除，鉴别诊断需进一步扩大考虑其他一些不常见的病因。例如梗阻性病因（比如，导管内乳头状黏液腺瘤，胰腺肿瘤，壶腹部肿瘤和胰腺分裂症等），药物性病因（其中最常见的药物性病因是利尿剂的使用，抗HIV药物及硫唑嘌呤类药物），吸烟，高钙血症，高甘油三脂血症，遗传病变和自身免疫性胰腺炎。通过病史采集，体格检查，基本的实验室检查，和对比增强CT检查或磁共振胰胆管造影（MRCP）完善之后，这些病因大多可以明确。
成年RAP患者之中即使不存在遗传病史，也可能会出现基因突变，其中包括囊性纤维化跨膜传导调节蛋白（CFTR）、丝氨酸蛋白酶1（PRSS1）、Kazal型丝氨酸蛋白酶抑制剂1（SPINK1），以及胰凝乳蛋白酶C（CTRC）。
对于近期出现糖尿病且年龄＞50岁的患者，应高度怀疑胰腺癌的可能性。对于＜2cm的肿瘤，相对于MRI和CT，EUS检查更有优势；但这还需要进一步评估证实，因为前期评估尚不确定。
争议
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查很少作为诊断性检查。由于EUS和MRCP创伤小并可以诊断慢性胰腺炎，导管的异常（如狭窄）及其他隐匿性的梗阻性病因，因此常作为ERCP代替检查方法。然而，当明确的病因诊断明确后，ERCP通常被认为一种治疗手段；典型的例子是胆总管结石及主胰管狭窄的治疗。
对于RAP患者的病因，专家们推荐应常规考虑胰腺分裂症和Oddi括约肌功能障碍（SOD），尽管相应的治疗仍存在争议性。当伴有胆管扩张或梗阻性病变时（如结石或狭窄），内镜下括约肌切开术是最为广泛接受的手术方式。ERCP是诊断胰腺分裂症的金标准，而利用EUS或MRCP检查会有少数病例可能漏诊。然而，小乳头括约肌切开术治疗胰腺分裂症的获益尚存在争议。批评者认为，胰腺分裂症在RAP患者中的发病率，和健康人群中发病率相似（8%～10%）。然而，大多数回顾性队列对照研究证实ERCP的获益，因此，大多数ERCP医疗机构建议对RAP患者及胰腺分裂症患者行ERCP检查。
Oddi括约肌功能障碍（SOD）的经典定义是，基础括约肌压力病理性升高＞40mmHg，而专家们对此的争议性很大。虽然理论上SOD可以通过升高胰腺导管内压力（其作用机制类似于胆总管结石）而引发急性胰腺炎，但是仅有少量的数据支持胰腺括约肌切开术治疗RAP。与胰腺分裂症文献类似，SOD文献研究一般受限于研究的非随机化，开放标签队列，术后随访多样性，以及成功的定义存在差异。其中一项最大的临床试验（N=69）比较了单管括约肌切开术和胆胰管括约肌切开术在治疗RAP和SOD上的影响，结果显示在急性胰腺炎的复发方面两者无显著性差异。因为存在潜在穿孔的风险，胰管切开术是有风险的，而且ERCP术后胰腺炎复发率更高，其远期风险可导致括约肌狭窄（造成胰液流出受阻）。
经验性单管切开术治疗隐匿型胆总管结石或轻度胆石症的获益尚未得到证实。虽然胆管括约肌切开术相对于胰管切开术而言更加安全，但其对RAP患者的自然病程影响尚不清楚。同经验性胆囊切除术相类似，在缺乏客观证据证实胆源性胰腺炎时，胆管切开术治疗RAP患者尚需进一步对照研究证实。
总结
※ 使用先进的成像技术比如MRI和EUS，证实不存在胆石性病变。
※ 即使在成年发病和无家族病史的患者中，也要考虑基因突变的存在，。
※ 排除隐匿性胰腺肿瘤，特别是对于新发糖尿病的老年患者。
※ 尽量减少诊断性ERCP的使用，对于存在争议的部分，例如胰腺分裂症，胆管括约肌切开术，以及胰管括约肌切开术，应与患者进行系统讨论。
来源：医脉通，译自：MY APPROACH to Recurrent Acute Pancreatitis，PracticeUpdate，January 29, 2015.
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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