大连ABO血型不合肝移植疗效的综合评价及回顾性分析-大连春柳胃肠医院

大连ABO血型不合肝移植疗效的综合评价及回顾性分析

来源:大连春柳胃肠医院时间：2020-11-21 03:30

ABO血型不合肝移植疗效的综合评价及回顾性分析

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沈中阳天津市第一中心医院

　　ABO血型不合肝移植的发展及现状

　　ABO血型不合的供肝早期被认为不适合进行肝移植，原因是可能引发受体一系列的并发症，主要表现为肝内胆管并发症和器官坏死。随着科学技术的发展和药物的开发，逐渐出现了血型不合肝移植的报道。我国早在1998年，有一例因血型配对处理不当而误将AB血型的供肝移植给了B型的受体，并出现了排斥反应。近年来，逐渐出现选择性ABO血型不合肝移植的情况，尤其在亚洲报道最多，且呈亲属定向的捐赠趋势，日本和韩国ABO血型不合肝移植报道约占全球三分之一。

　　在日本，ABO血型不合肝移植的成功报道逐渐增多，其肝移植受者的1年存活率可高达85%以上。有研究表明，选择性ABO血型不合肝移植的远期存活率可与血型相合肝移植相媲美，A2型和B型供体相比于其他供体具有更好的治疗效果。

　　然而，西方国家对于ABO血型不合的供体仍不支持。美国近十年在ABO血型不合肝移植的比例没有明显变化，约2.6%~2.7%。

ABO血型不合肝移植的早期处理

　　早期处理ABO血型不合肝移植的方法相对简单，包括血浆置换术，肝动脉和门静脉单独灌注，以减少凝集素或某些Ⅰ类抗原所产生的抗体介导性排斥反应。随着科学技术的发展，尤其是2004年利妥昔单抗的出现，对于血型不合肝移植起到了较大的促进作用。一项日本报告显示，2004年后，ABO血型不合肝移植在生存率上与血型相合者没有显著差异。

　　一项回顾性分析

　　中国肝移植数据库（CLTR）的数据分析显示，天津市第一中心医院在1999年9月~2013年12月期间共有4136例肝移植患者，其中包括血型相同（ABO-Id）肝移植组3892例；血型相容但不相同（ABO-C）肝移植组170例；ABO血型不相容（ABO-In）肝移植组74例。

　　我们依据供受体血型、年龄（18~70岁）、原位肝移植术的入选标准，筛选出244例患者进行分析。

　　1.MELD≥20的亚组分析

　　研究筛选出MELD≥20的肝癌肝移植患者，其中ABO-C组12例，ABO-In组10例，在排除了供肝重量（g）、供肝冷缺血时间（h）、术中是否切除脾脏、手术时间（h）和术中缺血量（mL）等因素对远期生存的影响下，比较ABO-C、ABO-Id、ABO-In 3组患者的生存情况。结果显示，ABO-C组与ABO-Id组在肝移植后的生存曲线基本上一致，ABO-In组相对较低，三组间的差异没有统计学意义。但是，研究发现ABO-In组的移植患者在术后胆道并发症、血管并发症以及急慢性排斥反应上明显高于其他两组，ABO-C组与ABO-Id组之间相似。进一步分析术后并发症升高的原因发现，并不是由于血型不合而造成，主要是由于术前患者本身病情较重，MELD评分相对高而造成。此外，免疫抑制剂用量较大，也会引起术后胆道感染率相对升高。

　　2.排斥反应与脾切除之间的关系

　　在血型不合组里，患者发生排斥反应的共有5例，其中4例术中未切除脾脏。脾脏切除手术的最优时间，在移植的前期还是后期，目前还没有统一的意见。若在移植肝脏的前期切除，由于患者大多属于门静脉高压患者，将可能造成术中出血量的增多；若在移植肝脏的后期切除，门静脉压下降，脾脏相对体积缩小，出血量可减少，但脾脏切除可带来门静脉血栓等并发症。

　　3.胆道并发症和血管并发症

　　韩国的一项研究表明，在亲属间肝移植中，由于血型不合造成胆道并发症约占20.7%，血型相合约为14.2%左右，具有显著差异。本中心的全肝移植手术中也存在显著差异，血型不合组中胆道并发症发生率为22.7%，其中肝内胆道狭窄3例，术后T管出口漏1例，胆道吻合口狭窄1例。我们主张采用T管置留，便于术后胆道并发症的处理，同时进行改善微循环以及抗凝治疗，以保护胆管血供及微循环。

　　总结

　　综上所述，提高ABO血型不合肝移植疗效的方法主要有三方面：?采用血浆置换或血浆免疫吸附，去除血清中抗A和抗B凝集素；?合理应用免疫抑制剂；?脾脏切除，可明显降低血清抗体水平。在我国，对于血型不合的肝移植应恰当地选择供体来使患者获得最好的治疗。对于患者应考虑为再次肝移植预先制备一个“桥梁”，等待时机，得到相同血型供体后再进行下一步手术。此外，肝移植术前应充分得到患者和家属的同意，以避免医疗纠纷。

来源：国际肝病