大连“踏”血寻因，元凶竟是它……
“踏”血寻因，元凶竟是它……
说到消化道感染，“幽门螺杆菌”则是当之无愧的明星细菌。然而，近期的新英格兰医学杂志（NEJM）却呈现了一例特殊的消化道感染，致病元凶竟是……
作者：陈涵
来源：消化客 GUT GUEST | 微信号 JSPHXHK
主人公是一位33岁的男性，因“反复排便疼痛伴便血4月”而就诊，患者4月来每日排便1次，每次擦拭时均可见卫生纸沾有鲜血，鲜血不与大便混合，无腹痛及体重下降。肛门指检发现一枚肿胀的外痔。乙肝表面抗原、抗体及丙肝、HIV均为阴性。医嘱予以“车前子，萘普生，外用氢化可的松乳膏”。大约10周后，患者重返医院，声称症状持续，无任何好转迹象。体检：体温36.4℃，脉搏82次/分，血压126/76 mm Hg，肛门指检可及外痔，且伴肛周鲜血，但并无明显组织突出肛门。
补充询问病史：患者否认过敏史，16年前从巴西移居至新英格兰，与妻子生活多年。从事建筑行业，否认吸烟史。母亲有高血压，家族中并无结直肠癌家族史。患者于入院第6天，承认自己在发病前6周曾于其他男性有过性接触，但否认任何性传播疾病史。
邀请肛肠科会诊，体检示：在肛缘前、后正中线可见大而明显的肛裂，远端有结缔组织增生形成皮赘（肛周皮赘）。直腸指診仅有中度肿胀，余无明显异常。肛门镜检查发现肛裂及数枚形态较小的内痔。可屈性乙狀結腸鏡檢查示：入镜深度为30 cm，远端直肠约10 cm段可见轻中度黏膜炎症，伴水肿和片状红斑。
病史回顾
33岁巴西男性，同性恋者，反复排便困难和便血4月，检查发现该患者直肠炎伴多处肛裂，初诊为“疼痛性外痔”。然而，该患者的年龄、籍贯，肛周表现及同性恋性交史使得这个初步诊断受到质疑。一般来说，与痔有类似表现的疾病有：肛周皮赘（可能与克罗恩病和慢性肛裂有关）、尖锐湿疣，扁平湿疣，肛门结核。因此，暂且将患者归为为“疼痛型肛周丘疹”范畴。
诊疗思维及鉴别诊断
1. 直肠炎
直肠炎类型有很多，关键是找寻其潜在病因。病因主要有：感染、溃疡、自身免疫性疾病、创伤、淋巴瘤、缺血以及淀粉样变等等。该患者并无发热、腹痛腹泻，因此可排除HSV相关性结肠炎、下疳及肉芽肿克雷白氏杆菌引起的腹股沟肉芽肿；此外，乙状结肠镜表现为局部病变而并非弥漫性炎症，因此可排除肠道淋巴瘤可能；溃疡性结肠炎和淋巴滤泡样直肠炎一般不伴有肛周病变，可予以排除；化学性直肠损伤一般呈现急性病程，与患者不符；慢性缺血性直肠炎一般不发生于无危险因素的年轻人，且不引起肛周病变，予排除。
2. 克罗恩病
该患者是一位年轻男性，接近克罗恩病发病年龄的高峰期（20-30岁间），主要症状为肛周异常：包括疼痛性肛周皮赘和肛裂，这些在克罗恩病患者中都很常见。此外，约2%的克罗恩病患者可表现为孤立性直肠炎，因此，结肠炎的缺如并不能排除此诊断。继而，克罗恩病必须包含在该患者鉴别诊断中，需重点与能模仿炎症性肠病的肠道感染性疾病相鉴别。
3. 肠道感染性疾病
临床医师在建立感染诊断之前，了解患者从暴露到发病的时间对于鉴别诊断非常有帮助。但是，也要考虑此方法的局限性，因为不完整的暴露史很可能导致误诊的发生。
（1）在同性恋患者中，淋病奈瑟菌（30%）和沙眼衣原体（19%）是最常见引起直肠炎的两种病原体。但是，就感染的潜伏期而言，奈瑟淋球菌一般为5-10天，沙眼衣原体一般为7-10天，时间均太短，与该患者不符；
（2）巨细胞病毒相关性直肠炎一般发病与肛交2周内且其直肠炎发生几率极低，因此也予以排除；
（3）性病性淋巴肉芽肿（由沙眼衣原体L1、L2、L3型引起），它可通过肛交而传播，引起孤立性直肠炎，二期的患者可出现类似克罗恩病的症状，如肛裂、肛瘘以及肛周脓肿等，但一般来讲，该病的潜伏期为3-6个月，与患者提供的6周前肛交史不符，予以排除；
（4）结核分枝杆菌，其感染的潜伏期长短不一，但是结核性直肠炎极其罕见，且一般伴有全身症状而鲜有肛周病变（占胃肠道结核的1%），因此也予以排除。
（5）该患者的表现及感染相应的潜伏期与“梅毒性直肠炎”相匹配。在青霉素尚未出世的时代，二期梅毒常引起直肠炎以及各种肛周病变，包括肛裂和扁平湿疣，这些都可以与外痔有相同的表现。二期梅毒的潜伏期为4-12周，症状可持续数月。但是，由于“梅毒疹”是二期梅毒普遍的特征（在肛交者中的发生率约为93%），而该患者并没有梅毒疹的表现，因此，需要更谨慎鉴别。在一项纳入105名二期梅毒患者的前瞻性研究中，所有患者均有梅毒疹，但是有26%的患者自己并没有发现该病变，有21%患者的医师把梅毒疹当成了“不显眼的损伤”，由此可见，梅毒疹很容易被漏诊。到此，总体而言，该患者大致符合梅毒性直肠炎的表现。
因此，现在尚不能判定该患者是克罗恩病亦或是梅毒性直肠炎。这两种疾病都有直肠炎、肛裂以及肛周丘疹的表现。就患者肛交史来看，似乎梅毒性直肠炎更符合。下一步就是确诊梅毒。
确诊方法
行“梅毒特异性血清学试验”和“快速血浆反应素试验”（RPR），两者结果皆为阳性，且RPR为1:256，均符合梅毒诊断。
结肠镜下取直肠黏膜组织活检：
(N Engl J Med 375;7 )
活检病理示：粘膜固有层扩张，结肠隐窝被一团富有淋巴样增生灶的组织细胞分离(图A和B)。周围可见散在的淋巴细胞和浆细胞。黏膜有片状侵蚀，底层的隐窝显示再生、凋亡以及轻度中性粒细胞性隐窝炎(图C)。隐窝未见脓肿、扭曲及浆细胞浸润。显然，这些病理表现不符合炎症性肠病。最后，行螺旋体特异性免疫组化，于固有层可见大量的梅毒螺旋体浸润(图D)。
最终诊断
梅毒性直肠炎
治疗
在梅毒确诊后，患者发现了自己手掌和脚底的皮疹。予以苄星青霉素G，肌注三次后，复诊查RPR为1:4。同时排查其他性传播疾病：如咽部、尿道及直肠的拭子采样检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，反复行HCV和HIV抗体检查。幸而，这些结果均为阴性。同时予以“恩曲他滨”、“替诺福韦”以预防HIV。
讨论
肛门直肠梅毒可以表现为在肛周皮肤下疳或乙状结直肠炎症，同时常伴出血、疼痛、坠胀感。这例患者所显示的肛门直肠部镜下表现，即使是经验丰富的内镜操作者也无法确诊，这提示了对于高危人群行性传播疾病血清学实验室检查的必要性。由于梅毒性直肠炎临床表现不显著，病人常常隐瞒病情，医师常常疏于诊断，使得其很容易漏诊。而未经治疗的梅毒患者，病毒主要以性传播为主要方式，但病毒也可通过输血、污染的医疗器械而出现交叉感染。
自打小编学医以来，消化道疾病似乎都被“幽门螺杆菌”占领着一席之地，罕有梅毒螺旋体影响消化道的病例。尽管此病例所呈现的肛周表现病因复杂多变，但只要我们认真了解病史、细心排查鉴别、同时结合肛直肠活检、血清学检查等，那么做出正确的诊断完全有可能。同时值得留意的是：消化科及肛肠外科的临床医师们也要注意个人防护，避免医源性感染造成生活不便。此外，也呼吁社会各界加强性传播疾病的预防宣传。“安全、健康、快乐”是我们追求的宗旨。
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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