大连迷雾重重：消化道出血一例-大连春柳胃肠医院

大连迷雾重重：消化道出血一例

来源:大连春柳胃肠医院时间：2023-03-17 01:30

迷雾重重：消化道出血一例

近期NEJM上发表了一则原因不明的消化道出血病例报道，其诊治过程似迷雾一重又一重，让我们逐层揭晓：

初诊

患者，男性，66岁，因疲乏2天、站立时头晕、直肠出鲜红色血，并黑色柏油样大便就诊。无腹痛、恶心、呕吐或体重减轻。

患者有几次心肌梗塞史，随后出现缺血性心肌病（射血分数约20%）；两个半月前已置入HeartMate II型左心室辅助装置（LVAD）作为最终治疗。此外患者还有房颤，治疗药物包括华法林，低剂量阿司匹林、胺碘酮及美托洛尔。

体查结果：患者皮肤及结膜苍白，心率为74次/分，血压为117/99 mmHg。心前区可闻及LVAD发出的连续性杂音。腹部平软，肠鸣音正常。床上可见黑便痕迹，皮肤表面未见慢性肝脏疾病红斑。

实验室检查：患者血红蛋白水平为5.1g/dl（正常值为12.0g/dl），红细胞压积为16.1%，血小板计数为 303000个/mm³，平均红细胞体积87fl，INR为2.1，部分凝血活酶时间为42.3秒（正常范围：23.9到36.5秒）。血尿素氮水平为26mg/dl（即9.3mmol/L；正常范围为6mg/dl到20mg/dl［即2.1mmol/L到7.1mmol/L］），肌酐水平为1.2mg/dl（即106μmol/L），处于正常范围。

患者便血、黑便及体位性眩晕，诊断为消化道出血。虽然患者血容量降低，但其心率正常，可能是心脏药物作用。粪便颜色评估对明确出血位置及严重程度十分重要。

肠道细菌会降解血液，使粪便染黑。除远端结肠外，消化道任何部位的出血都会导致黑便。直肠流出鲜红血可能来源为肠道远端出血或近端急性出血。患者粪便由红色转化为黑色，表明为肠道近端早期急性出血，之后转为慢性。消化道出血患者需仔细检查是否有肝脏疾病、门静脉高压症，或是否同时患病。

患者临床情况表明有大量的消化道出血，应立即接受支持治疗（容量复苏及重症监护）。鉴于存在上消化道酸相关病变的可能，应该考虑静脉注射质子泵抑制剂。

除静脉输注液体外，还使用了两个单位的浓缩红细胞。同时还使用了埃索美拉唑，以80mg剂量静脉注射起始，之后以8mg/小时的剂量连续静脉滴注。

实验室数据与大量消化道出血程度相一致。血尿素氮水平升高进一步证明出血为上消化道来源，虽然这只能反映血容量降低。服用华法林使INR升高，也会加速出血。然而这些情况并不足以引起出血，还应考虑有潜在的病变。

对怀疑有上消化道出血患者使用质子泵抑制剂进行经验性治疗是合理的，因这可以降低消化道内镜治疗活动性病变的必要性，虽然消化道内镜的使用时间不应因先使用质子泵抑制剂而拖延太久。

使患者情况稳定下来为第一要务，但也需注意鉴别诊断。消化性溃疡和黏膜炎症（食管炎和胃炎）为常见病因。LVADs（特别是非搏动性设备，如本例患者配戴的设备）可引起血管病变，在诊疗过程中应予考虑。其它病变（包括癌症，Dieulafoy’s病［表现为一个异常增大的黏膜下动脉］，憩室和主动脉肠瘘）虽然少见但也应予以考虑。

因缺乏慢性肝脏疾病或门静脉高压的红斑症状，静脉曲张的可能性比较小。综合患者心脏疾病史，必须考虑肠道缺血，虽然此疾病通常只引起腹痛。咨询患者的心内科医生后，考虑进行食管胃十二指肠镜检查（EGD）以明确诊断，如在检查时可明确诊断，即可进行内镜治疗。

进展

停止服用华法林及阿司匹林。入院当天进行EGD发现有一个3cm的食管裂孔疝和严重的圆形食管炎病灶（图1）。胃里可见少量未消化完全的食物；胃表面干净，无明显病灶或肉眼可见的出血。十二指肠除残留食物外无明显异常。

改用口服途径服用埃索美拉唑，添加使用硫糖铝，恢复静脉滴注肝素抗凝治疗。随后的3天中，患者黑便仍然持续，再次接受4单位的浓缩红细胞。再次中断抗凝治疗。

图1. 食管炎：食管胃十二指肠镜检示在胃食管交界处上端游圆形糜烂、渗出及出血区域，为重度食管炎（根据洛杉矶分级为D）。未见活动性出血。

因LVADs与心室血栓形成有关，因此应该避免使用维生素K以防抗凝治疗效果减弱。食管炎是上消化道出血的常见病因，而抗凝治疗则有可能使潜在的出血增多。血液也是一种泻下剂，因此胃中和十二指肠中的残留食物表明这些病变并不是引起黑便的主要原因。

更详细地说，虽然食管炎也会导致黑便，但内镜下所见的病变并不足以导致便血。因此，对消化道出血来源依然不确定。因这名患者装有LVAD，血管扩张也可考虑为其病因。鉴别诊断过程中发现右侧结肠血管扩张明显，我们建议患者行结肠镜检查。虽然硫糖铝常用于黏膜损伤患者，但并无证据表明其能够改善食管炎患者出血表现。

抽丝

为定位出血病灶，并将此患者心脏并发症风险降到最低，医生们采用高锝酸盐扫描法检查。结果提示，腹部左上象限有活动性轻度增高的病变，认为这是空肠来源的活动性出血。

放射性核素扫描对出血有较高的敏感性，可以测出大于等于0.5ml/min的血流，然而，这种方法不能精确定位出血的位置，因此并不能根据扫描结果做出特异性诊断。腹部左上象限包括部分胃、空肠、结肠脾曲等。黑便表明出血来源位于脾曲的近端。小肠是血管扩张的最主要位置。

空肠血管病变导致出鲜红色血的可能性并不高，但抗凝治疗可能会导致出血增多。Dieulafoy病和小肠静脉曲张少见，但患有这些疾病的患者也会出现这些表现。此病例中，出血速度较快，因此可以使用CT血管造影发现。可使用肠镜深入小肠鉴别病变，但此项检查会使一些风险增高，包括穿孔，穿刺及胰腺炎。

剥茧

利用胶囊内镜检查发现盲肠有单个非出血性血管扩张病变（图2）。小肠未发现病变或出血。因出血已停止，恢复静脉使用肝素抗凝治疗并延长服用时间，若出血复发则准备好结肠内镜止血。在随后的4天中再无出血，患者血流动力学状态及血红蛋白水平稳定，无需再次输血。

图2. 非出血性血管扩大：胶囊内镜检查发现盲肠有非出血性、扁平、红色病变（箭头所指），部分病变被未消化的食物或粪便所覆盖。此病变为为非出血性血管扩张的典型表现。

胶囊内镜最初用于探查小肠病变，但不常用于鉴别上消化道和结肠异常。鉴于此临床表现，几乎可以确定盲肠血管扩张为此患者的出血病因，然而，在小肠可能还有其它的血管扩张存在，胶囊内镜一般不能发现这些病变。结肠镜检虽然也有一定风险，但此检查手段可准确排除其它可能的出血来源。

患者恢复抗凝治疗的时机很难确定。抗凝治疗会升高出血风险，但中断治疗则会有相当高的血栓拴塞风险。

缓解

指导患者出院后服用华法林和口服铁补充剂，不再服用阿司匹林。患者12天后出现一过性褐红色粪便。EGD检查显示正常，可见有已治愈的食管炎。结肠内镜检查显示有盲肠渗出性血管扩张（图3A）。采用氩离子凝血疗法和三内镜止血夹止血成功（图3B）。出血缓解后患者再次出院，嘱继续服用华法林。

图3. 出血性血管扩张：结肠镜检提示盲肠有出血性血管扩张（A图）；可见血液从图左侧流出。使用三内镜止血夹后（B图），可见出血停止。

中断服用阿司匹林是合理的，因为搏动性和非搏动性LVADs会抑制血管性血友病因子从而导致血小板功能障碍，而华法林和阿司匹林联合服用所导致的出血风险会高于单独服用华法林的风险。氩离子凝血疗法对非出血性血管扩张很有效果，但对于活动性出血性血管扩张效果却不明显，因病变内或周边的血液通常会有显著的凝血作用。对于出血性血管扩张，注射治疗，电灼或应用内镜止血夹（即用于此患者的治疗方法）通常是更加有效的。

结局

患者6个月后再次出现黑便。近端空肠镜检查正常。结肠镜发现有3个较小非出血性盲肠血管扩张。应用氩离子凝血疗法治疗3个病灶后，出血不再复发。医嘱出院后继续服用华法林，患者无出血，13个月后因右心衰竭死亡。

这是出血性血管扩张患者的典型临床表现。急性出血症状通常可自发停止，在内镜治疗后有可能出血复发。除此以外，多重血管扩张可发生于LVADs患者或其它全身性疾病患者，可发生于肠道任何位置，特别是小肠部位。

讨论

这名患者有很复杂的出血过程。回顾病历，便血后出现黑便表明病变位置可能在上消化道，小肠或盲肠。上消化道病灶出血严重时会影响血液动力学情况，此病例中没有出现，因此不考虑上消化道来源的出血。进一步检查可排除患者食管导致出血。

全面考虑后，认为出血病灶是位于盲肠的活动性出血性血管扩张。

血管扩张表现为壁薄的扩张性血管，内皮组织可有可无。其发病机制尚不清晰，但可能与年龄相关性慢性黏膜下静脉阻塞有关，其可扩增到静脉，毛细血管和动脉，最后会导致毛细血管前括约肌功能障碍和动静脉交通畸形出现。血管扩张症最常发生于老年，特别是伴有肾衰竭或主动脉瓣狭窄时。

后天获得性血友病因子缺乏症会使血管扩张处出血概率升高。伴有主动脉瓣狭窄的患者，会有大量vWF聚集，导致血小板聚集并覆盖，它们通过高剪切力的环境时会裂解为小碎片（这并不会使血小板聚集）。功能性vWF聚体通过狭窄的主动脉瓣时由于剪切使其破碎，而这会使出血风险升高。

带有搏动性或非搏动性LVADs的患者都出现血管扩张的可能性更高。现研究认为，血管扩张形成及出血的风险因素与主动脉瓣狭窄因素相似。在主动脉瓣狭窄或LVAD患者中，较小脉压会导致肠道缺氧，随后血管就会扩张。

非搏动性LVADs的机械泵会产生高剪切力，导致高分子量vWF多聚体消耗，患者出现vFW缺乏，从而出现出血倾向。高分子量vWF水平在装有LVADs时降低，在移除此装置后则会恢复到正常。在一项研究中指出，非搏动性LVADs患者的消化道出血率高于搏动性LVADs患者（20% vs 10%）。

治疗

无论是何种原因引起的血管扩张都很难治疗，现在也缺乏能够指导治疗的随机对照试验。处理措施包括支持治疗（如补充铁剂），出血时应输血，条件允许时应行内镜治疗。需要输血的患者通常需要进行紧急内镜检查以确定病变位置并治疗病灶。虽然内镜治疗血管扩张可减少再出血发生率，但有关这项治疗手段治疗装配有LVADs患者有效率的数据却很缺乏。

内镜疗法包括氩离子凝血疗法、内镜置入止血夹疗法，接触热疗法（双极电凝或热探针），或这些疗法的联合使用。除此之外，注射生理盐水或肾上腺素可作为这些疗法的辅助措施。上消化道病灶（以十二指肠第二段作为分界点）可由经口内镜探查，而末端回肠到盲肠的病变则由结肠内镜探查。而剩余小肠内的血管扩张病变则需要推进式内镜或深内镜评估。

有临床活动性出血且血流动力学不稳定的患者应采用血管造影治疗，如拴塞或血管加压素灌注治疗。研究报道在手术中内镜血管扩张切除治疗后出血复发率为9%-67%。《美国消化内科协会实践指南》建议将这种疗法作为最后手段，因为此疗法与大量发病率有关。

药物如雌激素和奥曲肽治疗出血性血管扩张的效果较差，因此并不建议药物治疗。一个随机对照试验报道，沙利度胺（其有抗血管生成和促血栓的效果）可减少消化道血管扩张出血。然而，沙利度胺会增加血栓形成风险，因此不能用于LVADs患者。

非搏动性LVADs患者使用华法林和抗血小板药物可减少血栓形成风险。这些药物也会促进消化道出血，但出血通常表明有潜在病灶，所以不应将出血单单归咎于这些药物的使用。消化道出血患者抗凝血和抗血小板治疗十分复杂，现多按照参考专家意见治疗。

正在进行抗凝治疗的患者（如本例患者）最好在多科室专家的建议下联合治疗。一些专家建议降低目标INR值或暂时中断华法林治疗。更重要的是，获得性vWF缺乏症可能会导致血小板功能障碍，因此中断消化道出血患者服用抗血小板药物是合理的，正如此患者所接受的治疗一样。

这名患者装有LVAD并出现黑便，上消化道内镜检查结果阴性，已知LVAD与血管扩张有关，就让医生认为血管扩张为出血病因。这个病例提醒了这些因素之间的联系，强调了需要抗凝治疗的患者消化道出血的治疗艰巨性。

来源：丁香园