大连『专家建议』ESD围手术期用药建议
『专家建议』ESD围手术期用药建议
胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在我国应用逐渐广泛，成为早期胃癌等胃黏膜病变内镜下微创治疗的标准方法，但其围手术期用药尚无统一规范，存有诸多潜在风险。中华医学会消化内镜学分会2015年5月在苏州组织召开了胃黏膜病变ESD围手术期用药专家研讨会，经与会专家充分讨论，形成了我国胃黏膜病变ESD围手术期用药专家建议，本文摘选了ESD围手术期用药建议，详情如下：
（一）优化操作环境及条件用药
1.祛泡剂和黏液祛除剂：祛泡剂和黏液祛除剂可改善胃ESD手术视野，推荐常规使用。例如将20000的单位的链霉蛋白酶、80mg二甲硅油或80mg西甲硅油和1g碳酸氢钠加入50～100ml饮用水（20～40℃）中，振摇混悬后在操作前10～30min口服。国内外西甲桂油使用剂量差异较大（40～600mg），足够的反应容量和反应时间可能比西甲硅油剂量更为重要，有报道西甲硅油和水配比的有效范围为0.7～2.6g/L。服用药物后变换体位可能有助于最佳效用的发挥。对于行镇静/麻醉ESD的患者，饮水量及禁水时间参见“中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见”，可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂。目前最优给药方案尚待进一步研究。
2、解痉药：建议使用解痉药维持相对稳定的内镜操作环境。例如，术前3min给予丁溴东莨菪碱10～20mg缓慢静脉注射，可有效抑制胃肠蠕动，如操作时间长，可追加给药。伴严重心脏病、胃肠道机械性狭窄、重症肌无力、青光眼、前列腺增生的患者禁用。胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃蠕动，且ESD操作时间相对较长，国外文献报道术中喷洒薄荷油或L-薄荷醇可避免反复全身应用抗胆碱药物副作用，但国内尚缺乏应用经验。
（二）预防术后并发症用药
1.抑酸药
（1）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用PPI（如泮托拉唑40mg，1次/12h），2～3天后改为口服标准剂量PPI（如泮托拉唑40mg，1次/d），早餐前半小时服药，疗程4～8周。
（2）操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等为胃ESD术后迟发出血的危险因素，伴有上述危险因素的患者建议采用8周PPI疗。
（3）人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等为已知的胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素，因此，伴有上述高危因素的患者，可酌情增加PPI用 量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。
（4）目前术前应用PPI相关的高质量研究较少，其有效性尚待多中心、设计严谨的临床研究证实。
（5）H2受体措抗剂（H2 receptor antagonist，H2RA）预防胃ESD术后迟发出血和促进人工溃疡愈合的效果不及PPI。
2.抗酸药及胃黏膜保护剂
（1）抗酸药：包括氢氧化铝、铝碳酸镁等，具有中和胃酸作用，若用于术后并发症的预防，建议与抑酸药（如PPI）联合应用。
（2）胃黏膜保护剂：胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用，可改善人工溃疡愈合质量，提高愈合率，有条件者可以选用，尤其是伴延迟愈合危险因素的患者建议使用，如口服瑞巴派特（100mg/次，3次/d）联合PPI。国内常用的硫糖铝混悬液也有一定疗效。
3.止血药物
止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。
4.围手术期抗菌药物
（1）不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。
（2）建议对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等感染高危因素时，可酌情考虑预防性使用抗菌药物。术后用药总时间一般不应超过72h。
（3）参照卫生部抗菌药物使用原则，围手术期建议选用第1或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。
（三）术后迟发性出血辅助用药
胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血。另外，推荐大剂量静脉应用PPI，以迅速提高胃内pH值达6以上，促进血小板聚集和防止血凝块溶解，有利于止血和预防再出血，适用于大量出血患者。近期研究报道，常规剂量PPI静脉应用，如标准剂量PPI静脉输注1次/12h，实用性强，效果或与大剂量PPI相当。
（四）围手术期根除幽门螺杆菌（Hp）治疗
接受ESD治疗的早期胃癌患者，推荐根除Hp以预防异时癌发生。根除Hp对接受胃ESD治疗的高级别上皮内瘤变患者预防胃癌也是有益的。根除方案按相关共识推荐实施。
（一）服用抗栓药物患者的围手术期用药调整
抗栓药物包括抗血小板板药物和抗凝药物。常见的抗血小板药物主要包括阿司匹林、噻吩吡啶类（如氯吡格雷）、非噻吩吡啶类（如替格瑞洛）、其他抗血小板药物（如西洛他唑）等；常用抗凝药物包括华法林、达比加群酯等。
1.服用抗栓药物的患者围手术期用药调整必须权衡出血和血栓栓塞的风险。胃ESD属高危出血风险的操作，内镜医师需了解血栓风险分层（表1)，在充分评估胃ESD的紧迫性、患者发生血栓栓塞和出血的风险后，制定手术计划和抗栓药物的调整方案。
2.低危血栓栓塞风险患者行胃ESD，建议临时停用抗栓药物：服用抗血小板药物者术前应至少停用5d；服用华法林者，一般术前停用5d，并使国际标准化比值（international normalized ratio，INR）降低至1.5以下。
3.高危血栓栓塞风险患者的围手术期抗栓用药调整需要多学科（心血管科、神经科、血液科和消化内镜科等）会诊，选择优化治疗策略，决策须充分个体化，最优处置原则和具体调整方案有待进一步研究证实。
对于近期置入冠状动脉支架而行双联抗血小板治疗的患者，建议尽可能将ESD操作推迟6周或药物洗脱支架12个月后；如必须尽快行ESD治疗，应尽量避免完全停用抗血小板药物，可尝试保留阿司匹林，建议停用噻吩吡唆类药物。具体方案可参考相关指南和共识。
服用华法林的患者如存在较高血栓栓塞风险，建议使用肝素（普通肝素或低分子量肝素）替代治疗，但应密切关注迟发出血风险。具体方案可参考相关指南和共识。
4.停用抗栓药物时间过长的患者栓栓塞风险高，胃ESD术后当确证止血后应尽快恢复原抗栓方案。根据术中出血和止血情况，在术后12～24h恢复抗栓治疗。评估认为出血风险高的患者，可酌情延迟到术后48～72h恢复抗栓治疗。恢复抗栓治疗后，应继续密切监测出血征象。
5.噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）联合应用PPI时，尽量避免使用对细胞色素CYP2C19竞争性抑制作用较强的PPI，如奥美拉唑；建议使用对CYP2C19竞争性抑制作用弱的PPI，如泮托拉唑。
6.部分H2RA可作为使用氯吡格雷患者胃ESD术后的备选用药。法莫替丁、雷尼替丁与氯吡格雷之间未见药物相互作用，因其效能弱于PPI，仅作为临床备选。应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可显著影响氯吡格雷的活化。
7.抗凝药物（如华法林）联合应用PPI时，应更加密切监测INR，及时调整用药。
（二）老年、肝硬化、慢性肾脏病患者用药注意事项
1.老年患者：目前研究显示，老年患者ESD术中发生心动过缓比例明显升高，可能需要使用硫酸阿托品对症治疗；老年人更可能伴有心脏疾病、青光眼、前列腺增生等，使用抗胆碱类解痉药物需慎重；老年人ESD术后肺炎发生率可能高于年轻患者，围手术期可应用抗菌药物防治。
2.肝硬化患者：肝硬化患者行胃ESD指征的把握和时机选择需慎重，特别是Child-Pugh分级为B/C或有肝细胞癌病史的患者。肝硬化患者可伴血小板减少、凝血酶原时间（prothrombin time，PT)延长，有明显出血倾向，胃ESD术后出血风险可能高于普通人群，应注意采取预防措施，但应注意肝硬化患者长期使用抑酸药物治疗继发感染的风险高。
3.慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者：CKD会影响血小板聚集功能和凝血功能，尤其是行血液透析的患者胃ESD术后出血风险高于普通人群。CKD患者使用的药物种类明显增多，同时肾脏排泄能力减低又会影响经肾脏代谢的药物，药物间相互作用的风险升高，围手术期用药应充分考虑以上因素。
来源：医脉通
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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