大连河南省农村胃癌筛查有哪些启示？
河南省农村胃癌筛查有哪些启示？
我国是世界上胃癌高发地区之一，其死亡率也明显高于全球平均水平，尤其在我国的农村地区。2009-2013年，河南省先后在12个上消化道癌高发市、县实施了人群胃癌筛查项目工作，对近9万筛查对象进行了内窥镜检查。本研究中，我们分析了河南省5年胃癌的筛查结果，评价人群胃癌筛查效果，为河南省及我国农村胃癌高发区的二级预防措施的优化与推进提供参考数据。
在2009-2013年河南省12个上消化道恶性肿瘤筛查项目市、县(林州市、济源市、辉县市、偃师市、内乡县、鹤壁市、浚县、滑县、鲁山县、固始县、嵩县和博爱县)上报资料中，抽取每年的胃癌内窥镜检查和病理诊断结果数据。筛查覆盖人口约34.1万人。在2012-2013年，对应开展随访筛查的2 856例人群中筛查出的1 894例胃重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生、低级别上皮内肿瘤人群进行随访，对初次和随访筛查数据进行汇总统计。
按照中国癌症筛查及早诊早治技术方案(2011年版)要求，以行政村为单元进行全人口注册登记，对40～69岁的目标人群开展上消化道恶性肿瘤筛查。在目标人群中，排除有内镜检查禁忌证者，根据自愿原则进行内窥镜检查。内窥镜检查时对每一筛查个体的贲门高发位点进行仔细观察该处胃黏膜状态。所有患者均需进行内镜反转观察贲门，即内镜可以进入胃内，反转内镜从胃内逆向观察贲门，对可疑病灶处准确多点活检。插入胃腔后，内镜直视下对胃底、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及部分降部依次进行全面观察，尤其是胃壁大弯、小弯、前壁及后壁，仔细观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动和内腔的形状等，观察时可应用反转和旋转镜身等方法。所有活检标本经固定、包埋、切片及染色后由病理医师进行诊断。
针对胃癌前病变的随访，重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生或低级别上皮内肿瘤者，每年至少随访1次。高级别上皮内肿瘤应进行临床治疗，拒绝治疗者每半年应随访1次。无论内镜下表现是否异常，原诊断病变部位均进行活检，新发现病变也需要活检。于2012和2013年，我们分别对2009-2011年和2012年检出的重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生和低级别上皮内肿瘤患者进行随访筛查；并对前期查出高级别上皮内肿瘤、早期癌(黏膜内癌和黏膜下癌)及以上病变而未治疗的患者进行随访筛查，观察疾病转归情况。
病变检出率＝(高级别上皮内肿瘤例数＋胃癌例数)/实际筛查人数×100%；早期胃癌包括胃黏膜内癌及黏膜下癌，无论有无淋巴结转移证据；早期贲门癌包括贲门黏膜内癌及黏膜下癌，无论有无淋巴结转移证据；早诊率＝(高级别上皮内肿瘤例数＋早期癌例数)/高级别上皮内肿瘤及以上病变例数×100%。
2009-2013年，在河南省农村12个项目市县对88 263例目标人群进行首轮内窥镜筛查，病理诊断为低级别上皮内肿瘤及以上病变者4 004例，病变检出率为4.54 %。其中，低级别上皮内肿瘤3 256例(3.69%)，高级别上皮内肿瘤366例(0.41%)，早期癌199例(0.22%)，浸润癌183例(0.21%，表1)。
首轮88 263例筛查对象中检出高级别上皮内肿瘤及以上病变者748例，检出率为0.85%。其中，高级别上皮内肿瘤和早期癌565例，早诊率为75.53%。5年筛查期间以2009年的检出率和早诊率最高，分别为1.32%和83.33%。2010年的检出率(0.43%)和2013年早诊率(72.95%)最低。2011-2013年间的各年份检出率和早诊率基本一致，检出率为0.82%～1.03 %，早诊率约为74.00%(表2)。
2012-2013年应随访筛查2 856例重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生和低级别上皮内肿瘤病例，实际筛查1 894例，随访筛查依从性为66.32%。检出高级别上皮内肿瘤及以上病例45例，检出率为2.38%；未检出浸润癌病例；早诊率为100%，治疗率为50.49%(表3)。初筛阳性人群随访筛查中高级别上皮内肿瘤及以上病例的检出率为首轮筛查检出率(0.85%)的2.8倍，差异有统计学意义(P<0.001)；随访筛查的早诊率与首轮筛查(75.53%)比较，差异有统计学意义(P<0.001)。
前期筛查中有312例高级别上皮内肿瘤及以上病变者未接受相应的治疗，2012-2013年对其中的131例进行了内窥镜和病理检查，复查随访率为41.99%。高级别上皮内肿瘤(112例)中，有26.77%(30/112)的患者维持原状态，13.39%(15/112)的患者进展为胃癌，其余59.82%(67/112)的患者发生逆转。14例早期癌中，有28.57%(4/14)维持原疾病状态，有42.86%(6/14)的患者进展为浸润癌；5例晚期胃癌患者的疾病进程无变化。
河南省上消化道癌高发区的胃癌筛查方案遵循国家的技术方案要求，使用内窥镜进行胃癌的筛查。有研究证明，在高发区进行内窥镜筛查具有较高的可行性和良好的成本效益。但是，该方法的有效性和可靠性取决于内镜医师的专业技能和筛查人群的依从性。鉴于此，在筛查的实施过程中，河南省肿瘤防治研究办公室多次组织了内镜医师培训，提高了承担实际工作的基层内镜医师的业务水平，使其能对癌前病变有较深刻的认识。同时，也积极为基层医院提供便利条件来更新高清胃镜设备。与此同时，不断加强健康教育宣传以提高高发区人群胃镜筛查的参与度。
胃癌的早期诊断、早期治疗对于提高胃癌的疗效、降低死亡率具有十分重要的意义，但有研究显示，我国早期胃癌检出病例只占胃癌的5%～20%。与全国平均水平相比，河南省上消化道癌早诊早治项目中胃癌的早诊率有大幅度提高。本研究结果显示，2009~2013年河南省胃癌的总检出率为0.85%，早诊率为75.53%，该结果略高于我国另一高发区(山东省肥城市)。早诊率的提高有助于降低河南省上消化道癌高发区胃癌的疾病负担。此外，与河南省食管癌的检出率(1.50%)相比，河南省胃癌的检出率较低。这是由于筛查地区多为食管癌高发区，胃癌筛查开始较晚，胃和食管相比，检查更为复杂，需要长期训练，且内镜对贲门和胃的腺上皮缺乏有效的染色方法，加上贲门受呼吸活动影响，不易观察和活检，检出较为困难，内镜检出的阳性率与贲门癌及胃癌实际的发病率和死亡率水平不相符，限制了高发区早诊早治的整体效果。因此，目前迫切需要加强内镜对腺上皮癌前病变检出的研究。
从时间趋势上分析，胃癌检出率2009年最高(1.32%)，2010年最低(0.43%)，2011~2013年检出率在0.82%～1.03 %，5年内检出率出现波动的原因：(1)项目筛查范围的扩大，由高发区向次高发区延伸；(2)由于新项目点的加入，各地贲门胃癌和非贲门胃癌的发病频率和人员技术不同。非贲门胃癌检出率2013年略高于2012年，主要是因为经过1年的经验积累，工作人员提高了对非贲门胃早期癌和癌前病变的认识程度和重视程度。全省12个项目点中，胃癌检出率林州县最高(1.26%)，其次为济源县(0.77%)和辉县(0.74%)，这些地区均为最初建立的项目点，当地发病频率高且工作人员经验丰富。早诊率最高的为嵩县(91.67%)，其次为浚县(90.32%)和林州(84.76%)。
不同病理类型胃癌筛查人群的检出情况可以反映筛查工作的进展情况。本研究胃癌筛查病理类型分布情况显示，2009—2013年正常人群比例逐渐减小，炎症人群比例增长迅速，癌前状态和癌前病变所占比例均有上升趋势，早期癌和浸润癌所占比例近3年几乎无变化。因此，我们认为，筛查地区亚健康人群呈逐渐增多的趋势，筛查技术及人员素质均不断提高，筛查地区取得一定的筛查效果。
在整个筛查工作中，对胃癌筛查中发现的癌前病变人群的随访占有重要地位。农村地区筛查人群(40～69岁)流动性较大和随访筛查人群依从性偏低为随访率不高的主要原因。本研究结果显示，初筛阳性人群随访筛查中，贲门胃癌和非贲门胃癌的检出率和早诊率均高于初次筛查人群，这对于降低胃癌的人群发病率至关重要。此外，对于癌前病变人群的随访有助于研究胃癌的疾病进展过程，了解疾病的进展和转归状况，优化胃癌筛查方案，评价胃癌筛查的卫生经济学效果等。因此，应进一步加强对癌前病变人群的随访工作，提高随访率。
总之，河南省上消化道癌高发区胃癌的筛查效果已经显现。通过胃癌筛查工作，基层医务人员的业务水平有了大幅度提高，更新了基层医疗机构的内镜设备，这些均为河南省胃癌高发区发病率和死亡率的降低打下了良好的基础。在下一步工作中，应继续加强培训工作，并重视癌前病变人群的随访，最终达到降低胃癌发病率和死亡率的目的。
本文来源：节选自《中华肿瘤杂志》2016年第一期
转自：中华医学网
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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