大连晚期HER-2阳性胃癌病例
晚期HER-2阳性胃癌病例
福建省肿瘤医院肿瘤内科 陈誉, 陈玲, 王晓杰,林晶, 余家密,郑静娴，郭增清*
通讯作者：郭增清，主任医师 邮箱gzq_005@126.com
2004.10-2005.5首次诊疗
患者33岁女性，2004年10月因“腹部不适1月”入院。ECOG评分为1分。胃镜病理示胃体腺癌。影像学（CT+超声）临床分期cT3N1M0 Ⅲa期。实验室常规检查未见明显异常。肿瘤标志物示CA199 259U/ml 。于2004.10.28行“根治性全胃切除（D2+）+食道空肠P襻代胃术”。术后病理：胃体低分化腺癌，侵犯全层，淋巴结11/25转移。诊断：胃体溃疡型低分化腺癌（T3N2M0 ⅢB期 AJCC 第六版）（T4aN3M0 ⅢC期 AJCC 第七版）D2根治术后。于2004.12-2005.05予以“紫杉醇+氟尿嘧啶+亚叶酸钙”全身化疗8周期，配合顺铂腹腔灌注化疗5周期。
2005.5-2013.1 治愈出院，长期于当地医院随访。
2013.1初次复发
2013年1月因“下腹闷痛3月”于当地医院完善彩超提示盆腔占位，考虑子宫浆膜下肌瘤。再诊福建省肿瘤医院妇科。妇科体格检查提示子宫右侧右附件区触及一肿物，直径5cm，质偏硬。肛诊：盆底可触及质硬包块。完善实验室及影像学检查，各项常规检查未见明显异常。CA199：253U/ml，CEA：8.79ng/ml。CT示肺部未见异常。MRI示膀胱后上方见软组织肿物，4.5×5.7cm，首先考虑盆腔种植，但不能排除卵巢来源。
临床诊断考虑：1、胃体溃疡型低分化腺癌（T3N2M0 ⅢB期）D2根治术后；2、盆腔占位待查：种植？右侧卵巢肿瘤？子宫浆膜下肌瘤？
经腹部肿瘤外科及肿瘤内科会诊后，考虑肿瘤种植可能性大，建议行穿刺明确。在患者强烈要求下，遂行“剖腹探查术”，术中见：右卵巢肿物与子宫直肠窝、盆底腹膜、右侧输尿管、乙状结肠及子宫后壁粘连紧密。先行“右卵巢肿物部分切除”术中冰冻病理：（右）卵巢腺癌，考虑转移性。进一步行“全子宫+双附件+部分乙状结肠切除+部分右输尿管切除+右输尿管双J管置入术；R1切除”。术后病理提示盆腔多处中分化腺癌浸润，结合原病史及免疫组化结果，考虑来源于胃。免疫组化：CK7（+），CK20部分（+），CDX-2部分弱（+），CA125（-），ER（-），PR（+），Vim（-），CEA（+），HER-2（2+）（结肠种植结节）。
术后患者未行进一步治疗，至2013.3.21复查影像学提示双肺转移，遂再诊福建省肿瘤医院肿瘤内科。
三大常规、生化、凝血、心电图、肺功能未见明显异常。 CA199：68U/ml，CEA、CA125均正常。胸+腹部CT示双肺多发转移结节，胃癌多程治疗后改变。HER-2状态：IHC 2+？
HER-2状态再次评估：
HER-2状态：IHC 2+,建议患者完善FISH检测，患者拒绝。胃肠综合治疗小组讨论后，病理科团队建议另取转移灶标本再次检测。结果： HER-2 卵巢转移病灶 IHC3+，2004年原发灶及淋巴结转移病灶，IHC3+，同时补充描述，HER-2表现为均质强阳性，大于95%肿瘤细胞强阳性表达。
2013.3-2013.7 复发后一线治疗
患者拒绝使用曲妥珠单抗（赫赛汀），于2013.3.23-2013.7.15予以“紫杉醇+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙”化疗7周期，顺铂腹腔灌注7周期。一线治疗疗效评价 CR。之后拒绝治疗。
2013.7-2013.12 当地医院随访
2013.12-2014.3 二线治疗
2013.12于当地医院复查胸部CT提示双肺转移瘤，较大者位于右肺上叶。腹部CT未见明显阳性病灶。故再诊福建省肿瘤医院。仍拒绝曲妥珠单抗，2013.12.12-2014.3.27予以“奥沙利铂+伊立替康”7周期。二线治疗疗效评价 CR。
2014.3-2014.11 随访复查
2014.4之后患者拒绝进一步治疗，仅在门诊随访肿瘤标志物。肿瘤标志物（2014.11.13）示CA199：145U/ml，CEA：3.6ng/ml。2014.11.7复查腹部CT提示右髂内淋巴结转移并输尿管及肾盂积水。肺部CT：左下肺出现新增转移结节。
遂行三线治疗。于2014.11行“双侧输尿管双J管置入术”，此次患者及家属商量后，同意使用曲妥珠单抗治疗。于2014.11.07-2015.02.28予以“曲妥珠单抗+紫杉醇”8周期。2015.1.23全面复查CT，疗效评价 CR。
8个周期后，停用紫杉醇，继续曲妥珠单抗单药治疗。
2015.03.25-至今，“曲妥珠单抗330mg”靶向治疗16次，耐受好，定期复查心脏彩超、心电图未见异常。8-12周定期全面复查影像学，肿瘤持续完全缓解状态。末次复查时间2016.3.9，复发后三线治疗PFS>18月，首次复发后OS>40月。
HER-2阳性胃癌是一类以HER-2作为驱动基因为主导的疾病，其全程管理，离不开有效的HER-2通道干预。
胃癌HER-2病理状态的充分明确，除了常规检测外，如该例患者，病理科医生为临床医生提供了关键的信息，再次免疫组化染色，HER-2表现为均质强阳性，大于95%肿瘤细胞强阳性表达，这对临床医生指导患者应用曲妥珠单抗将具有积极的作用。
转自：中国医学论坛报
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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