克罗恩病（CD）是一种可影响消化道任何部位及肠外器官的慢性、持续性、不可治愈的炎性疾病。根据疾病的临床表现可分为非狭窄型非穿透型（如炎性病变）和纤维狭窄型或穿透型，亦可随着疾病的进展而发生类型的改变。19%～38％的患者在确诊时已经有狭窄型或穿透型并发症，然而有61%～88％的患者在患病20年后才会出现这些表现。本实践指南主要关注CD患者的外科治疗。

(1)药物治疗反应不佳、发生并发症或依从性差的患者，应考虑手术治疗。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

(2)对于正接受抗TNF药物、大剂量糖皮质激素和（或）环孢素治疗的患者，考虑到发生术后并发症的风险，推荐行分期手术。但应根据患者的危险度分层、整体临床状态和医生的判断作出个体化的决策。推荐等级：弱推荐（基于低或极低质量证据，2C）

出现即将发生、或已经发生穿孔症状或征象的急性结肠炎患者，通常应手术治疗。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

(1)内镜下扩张，适用于有症状、药物治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者。推荐等级：强烈推荐（低或极低质量证据，1C）

(2)手术治疗适用于有症状的、药物和内镜治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

(3)内镜下无法充分观察的结肠狭窄患者应考虑手术切除。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

(1)有自发性穿孔的患者需行手术治疗。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

(2)伴肠壁脓肿、肠间脓肿、系膜内脓肿或腹膜后脓肿的患者可能需要应用抗生素，伴或不伴经皮穿刺引流。治疗失败时则应考虑手术引流，伴或不伴肠段切除。推荐等级：轻度推荐（基于中等质量证据，2B）

(3)对于合并肠道瘘管、或已行药物治疗但仍有局部或全身性脓毒症的症状或体征者，应考虑外科治疗。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

明显胃肠道出血且病情稳定的患者，应行内镜下检查和治疗和（或）介入治疗；病情不稳定的患者，应行手术探查。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

药物治疗无效且伴有明显生长迟缓的青春期前患者，应考虑外科治疗。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

(1)长期的回结肠型或结肠型的CD患者应该接受肠镜监测。推荐等级：强烈建议（基于中等质量证据，1B）

(2)对于结直肠有恶性肿瘤、非腺瘤性不典型增生相关的病变或肿块、高度不典型增生或多灶性低度不典型增生的CD患者，可考虑行全结直肠切除。推荐等级：强烈建议（基于中等质量证据，1B）

(3)CD患者的可疑病变（如肿块、溃疡）需行组织活检，尤其是考虑进行小肠狭窄成形术的患者。推荐等级：强烈推荐（基于低质量或极低质量证据，1C）

(1)对于空肠、近端回肠、末端回肠或是回结肠病变需要手术的患者，若未发生、或无即将发生短肠综合征，一般应行病变肠段切除术。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

肠段切除，仍然是小肠或近端结肠有症状的炎性病变或穿透性病变最常见的手术方式，尤其当未发生或无即将发生短肠综合征及保守治疗失败时。为保留肠管长度和降低复发率，肉眼下肠段无病切缘为2 cm较为合适。多种因素与手术感染性并发症发生率呈正相关，包括类固醇及免疫抑制剂的应用、合并脓肿、瘘管、营养不良（3个月内体质量下降超过10%）、贫血（血红蛋白< 100 g/L）、低蛋白血症（< 30 mg/L）、穿透性病变、手术时间长（> 180 min）、急诊手术等。当有上述1个或以上危险因素出现时，手术应延期，尽可能推迟到患者状况最佳时；或更常见的是行近端粪转流。

(2)部分经筛选的有胃十二指肠症状的患者，可考虑行病变部位内镜下扩张、旁路术或狭窄成形术。推荐等级：强烈推荐（基于低质量或极低质量证据1C）

0.5%～4.0％的CD患者有胃十二指肠病变。由短的、中等厚度的单一部位狭窄引起的梗阻症状，内镜下扩张可作为首选。需要外科介入的有胃十二指肠症状的CD患者，旁路术（胃空肠吻合术、十二指肠空肠吻合术）或狭窄成形术可作为首选。质子泵抑制剂的应用取代了迷走神经切除术用于治疗旁路术后持续的吻合口或十二指肠溃疡。由于手术方式的简化，可考虑腹腔镜下进行手术操作，能减少手术并发症，且不提高复发率。非穿孔及蜂窝织炎的狭窄部位可选择狭窄成形术；十二指肠第2、3段的狭窄以狭窄成形术作为首选。

(1)CD急诊手术首选经腹结肠切除术及末端回肠造口。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

结肠次全切除术或全切除术加末端回肠造口、远端肠道封闭或构建黏液瘘，是重症或爆发性CD患者手术治疗的安全选择。这个方法通过相对简单的手术操作，转移了炎性病变的肠道，避免了盆腔分离及疾病活动状况下行肠管吻合的风险。尽管筋膜外旷置闭合的直肠乙状结肠残端相对于腹膜内旷置操作难度较大，但减少了盆腔感染性并发症发生的可能。腹腔引流及远端肛管引流可以进一步减少盆腔脓毒症的发生。

(2)需要择期手术的直肠未受累的结肠病变患者，如果发生在单一肠段，可进行节段性结肠切除术；而全结肠切除术应用于广泛扩散疾病。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

除了上述提及的恶性病变外，未累及直肠的有症状性病变的结肠可以通过切除病变肠段、或者全腹结肠切除术来治疗。两种手术方式在手术并发症、永久性造口率和复发风险上是相似的；但节段性切除后再次手术时间更早（中位时间4.4年）。如果累及2个或者更多结肠肠段，偏向于行全结肠切除术加回肠直肠吻合术，因为在这种类型的患者中实施节段性切除术复发率较高。

(3)直肠病变需手术的患者，主要进行全结直肠切除术或者直肠切除术加造口。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

难治性直肠炎因为经常伴随着结肠受累，故常需行全结直肠切除术加永久性回肠造口术；如果不累及结肠，也可考虑单独行直肠切除术加结肠造口术。当需行直肠切除术时，必须切除全部直肠，因为即使是在剩余非常短的直肠远端中，也仍有癌变的报道。此外，经括约肌间切除和肛周切口一期缝合亦是首选，因其与传统的经腹会阴直肠切除相比，切口相关及其他并发症更少。

(4)通常不推荐对确诊为CD的患者行全结直肠切除术加IPAA。推荐等级：强烈推荐（基于低或者极低质量证据，1C）

有两个中心认为，对于小肠未受累且没有肛周病史的CD患者，经严格筛选后可考虑行恢复性结直肠切除术加IPAA。在经适当筛选的患者中，5年生存率至少可达85%。然而，这必须与存在远期并发症、储袋失败、储袋功能低下和需要进一步免疫支持治疗等高风险进行权衡。因此，尽管很多机构呼吁，对某些特定的CD患者，可实施恢复性结直肠切除术。但仍需对此保持非常谨慎的态度，当前并不广泛推荐。

(1)对于受累肠段需要切除的患者，如果经验与技术允许，应当进行腹腔镜手术。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

在外科医生技术允许的情况下，腹腔镜手术要优于开腹手术。对于小肠和回结肠的CD，腹腔镜手术具有肠道功能恢复更早、住院时间更短和术后并发症更少的优势。包括临床复发在内的远期疗效并不会因选择腹腔镜手术而改变。此外，当具备足够的经验和技术时，腹腔镜也可安全地用于复杂性（如穿透性、复发）疾病的治疗。一些比较简单的手术可以考虑单孔腹腔镜技术，但其相对于多孔腹腔镜术的优点，并没有明确的报道。

克罗恩结肠炎患者择期手术行全结肠切除术，腹腔镜手术与开腹手术相比，可降低围手术期并发症发生率并提高短期疗效（包括缩短住院时间和肠道功能恢复时间）。在非脓毒症的CD患者中，腹腔镜全结肠切除术与开腹手术相比，其伤口感染及腹腔内脓肿的风险明显更低。甚至在急诊手术中，对于药物治疗失败的结肠重症急性CD患者行腹腔镜手术，也较开腹手术具有更短的住院时间和更低的并发症率。

(2)如病变肠段切除后可行一期吻合，由外科医生决定最合适的吻合方式。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

早期报道显示，CD肠道切除术后的各种吻合方式（端端、侧侧，端侧吻合）并不增加其内镜下或临床复发以及再次手术的风险。与其他方式的吻合方式和技术相比，采用吻合器或手工缝合的侧侧吻合（包括功能性端端吻合）并不会降低吻合口瘘发生的可能性，但可降低术后总并发症比率；尽管采用吻合器进行侧侧吻合能够降低再手术率，但当慢性肠梗阻引起近端肠壁增厚，则不宜使用吻合器进行吻合。

本文来源：节选自《中华胃肠外科杂志》2016年第四期