大连间位结肠综合征的临床特点与诊疗进展
间位结肠综合征的临床特点与诊疗进展
作者：赵琪 姚冬雪 秦成勇
1个世纪以前，放射学家Demetrius Chilaiditi报道了3例具有特殊胸腹部结构定位异常的病例。这3例患者的结肠插入到肝脏和横膈膜之间，胸腹X线片显示右侧膈下有清晰的充气肠管，这种征象被命名为间位结肠综合征。
间位结肠综合征是一种临床罕见的异常征象，多由临床或影像学医师在胸或腹部的X线平片上偶然发现，发病率仅为0.025％～0.280％，发病年龄从5个月到70岁，可伴发消化、呼吸系统等的不适症状。现纳入近年国内外的陆续个案报道，总结间位结肠综合征的临床特点和诊疗进展，以期提高临床医师对问位结肠综合征的认识，并为临床诊断与选择治疗方式提供思路。
一、发病原因
肠、肝和横膈的原发性疾病能引起间位结肠综合征的发生。在正常情况下，结肠的悬韧带和固有韧带能阻止结肠进人肝和横膈之间。然而，解剖位的异常改变会导致结肠病理性的插入。
解剖学的变形主要由三方面的异常造成：
①先天性的结肠异位和结肠延长，先天性或继发性的肝镰状韧带或横结肠悬韧带缺失、松动或延长；
②继发性的右膈下空间增大，如慢性肺病（胸腔下半部分扩张）、横膈的收缩无力、肝硬化（肝萎缩或肝左叶中段的相对萎缩）；
③腹腔压力增大，如慢性便秘、肠胀气、肥胖（大网膜脂肪沉积）、多胎妊娠和腹水。
文献报道的3例医源性的间位结肠综合征分别发生于减重手术后、内镜下空肠营养管植入术后和肠镜检查后，术后症状主要包括不能耐受的腹痛、腹胀、恶心、呕吐和排便习惯改变，经X线摄片和CT可确诊。
二、临床表现与并发症
部分间位结肠综合征患者无临床症状，仅在影像学检查时被发现。有的患者表现为胃肠道症状，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐和便秘；有的患者表现为呼吸窘迫和心绞痛样的胸痛；个别患者上述症状可同时出现。
胃肠道症状可表现为开始很轻，间断性地发展出现比较严重的并发症，主要包括急性腹膜炎、阑尾扭转和脾曲肠扭转．甚至出现阑尾穿孔。
近年来有文献报道，间位结肠综合征可诱发结肠、小肠梗阻。发生间位结肠综合征的患者，肠镜下结肠、小肠腔隙可无明显改变，然而常会出现肠镜无法顺利通过间位结肠段的情况。结肠的假性梗阻也在间位结肠综合征的病例中被观察到。另外，间位结肠综合征与一些肺或者胃肠道（结肠、盲肠或胃）的恶性肿瘤也相关。
三、诊断
通过影像学检查发现右侧膈下气体，是诊断间位结肠综合征的最关键的依据。诊断间位结肠综合征。
必须达到以下影像学标准：
①右侧横膈被提升到肝脏平面以上；
②间位的肠管段有充气征。以诊断假性气腹或能够在膈下发现结肠正常的黏膜环状皱襞；
③肝的上缘必须被压到左侧横膈平面以下。
以上3点影像学征象可以帮助排除气腹、膈下脓肿等其他疾病。而且，间位结肠综合征患者体位的改变不会影响病变部位在影像学的定位，这一点与有游离性气体不同。
同样，行腹部超声检查时，间位结肠综合征患者变换体位也不会导致气体回声位置的变化。如果影像学或者超声不能清晰辨别膈下气体是游离的还是腔内的，在患者临床状态允许的前提下，可行CT扫描以明确诊断。
由于间位结肠综合征的发病率低，易漏诊、误诊。间位结肠综合征需要与肠梗阻、肠扭转、肠套叠、肠管缺血和肠管炎性状态（阑尾炎或者憩室炎）相鉴别。但需要注意的是，这些胃肠道系统的异常在特定条件下也可以并发间位结肠综合征。此外，间位结肠综合征开始可能会被误诊为膈疝；也有文献报道，间位结肠综合征可伴随右侧胸腹膜裂孔疝或气胸发生。
总体而言。间位结肠综合征是临床罕见的器质性病变，在患者有腹部或呼吸系统症状存在时，或者影像学检查在右侧膈下发现气体时，应该考虑到这个挑战性的诊断。
四、治疗
肝硬化患者肝脏体积缩小，右侧膈下空间增大．有发生问位结肠综合征的倾向，因此在肝穿刺过程中发现间位结肠综合征。需要重点预防并发症的发生。
部分结肠问位综合征的患者在进行结肠镜检查时非常困难，甚至进镜时难以通过肝曲，若此时在急转弯或者插入的肠管处侵犯性地充气，可能最终导致穿孔。采用二氧化碳介质作为结肠镜输人地气体，可以降低危险。无临床症状的间位结肠综合征的患者不必进行特殊干预。伴随临床症状的患者诊断为结肠问位综合征时，临床医生应首先排除气腹、肠穿孔等严重病变。从另一个角度来说。将间位结肠综合征误诊为肠穿孔，则可能导致不必要的手术干预。
间位结肠综合征初期的管理包括卧床休息，肠管减压，灌肠和泻药通便，以及静脉液体治疗。进行肠管减压后，复查影像学显示，膈下的气体减少或消失。因此，以影像学随诊肠管减压的过程，显示膈下气体的变化。记录肿胀的肠管恢复正常位置的过程，能明确诊断和治疗的有效性。
如果患者经内科保守治疗后症状没有缓解，未能解决梗阻，或者有肠缺血的证据，应该尽早进行手术干预。对于仅有盲肠扭转的患者，可选取盲肠固定术以减少扭转的复发；若已经观察到坏疽或者穿孔，则应手术切除病变段肠管。另外，横结肠扭转的患者发生坏疽的风险高。手术切除是最好的选择。
摘自：中华消化杂志 2015 年5 月第35 卷第5 期
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肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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