大连中国炎症性肠病的诊断与治疗中一些热点问题解读-大连春柳胃肠医院

大连中国炎症性肠病的诊断与治疗中一些热点问题解读

来源:大连春柳胃肠医院时间：2021-08-20 00:30

中国炎症性肠病的诊断与治疗中一些热点问题解读

随着对炎性肠病（IBD）认识的逐步深入及治疗经验的累积，为规范我国IBD诊断与治疗，融人IBD研究的国内外新进展，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组于2012年8月就我国IBD诊断和治疗的规范化进行了探讨并形成了最新的共识意见。相对于2007年版的共识意见，新版共识意见内容更为全面、深入，更具临床实践的指导价值。本文将对共识意见中一些热点问题进行解读。

一、提出并统一IBD的完整诊断

IBD的诊断需要结合典型的临床表现、结肠镜检查、放射影像学及组织病理学检查进行综合考虑。然而，单纯停留在“IBD'’的诊断显然已不能满足现有的治疗目的及需求。IBD的发病类型和炎性改变严重程度影响着其治疗方案的选择。共识意见中明确提出，IBD诊断成立后需要进行疾病评估和进一步分型，以利全面估计病情和预后并制订治疗方案。

克罗恩病（Crohn disease , CD）按蒙特利尔表型分类法进行分型，分为确诊时年龄（Age，A）、病变累及部位（Location，L）和疾病行为（Behavior，B ）。A型分为A1，小于或等于16岁；A2，17~40岁；A3，大于40岁。L型分为L1，累及回肠末段；L2，结肠型；L3，回结肠型；L4，累及上消化道。B型分为B1，非狭窄非穿透型；B2，狭窄型；B3，穿透型。L4可与L1至L3同时存在，B1随时间推移可发展为B2或B3 。P为肛周病变，可与B1，B2或B3同时存在。除ABL分型外，尚需要评估疾病的活动性。临床上常用CD活动指数（CDAI ）评估活动性的严重程度。

CD的完整诊断必须包括蒙特利尔分型及活动性的严重程度，例如：诊断为克罗恩病（回结肠型、狭窄型加肛瘩、活动期中度）。

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis , UC）的完整诊断包括病变类型、病变范围及疾病活动严重程度。病变类型分为初发型和慢性复发型:初发型指无既往病史而首次发作;慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，此型临床最常见。病变范围推荐采用蒙特利尔分类：E1，直肠；E2，左半结肠；E3，广泛结肠。

疾病活动严重程度根据病情分为活动期和缓解期，活动期的疾病严重程度分轻、中、重度。UC的完整诊断例如溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）。

IBD 中尚有一部分病例无论在临床表型抑或组织病理学检查方面均无法判定 CD或 UC。临床表现为结肠炎性病变，却一时难以区分 UC与 CD，临床可诊断为 IBD 类型待定（inlfammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而结肠切除术后病理检查仍然无法区分 UC或 CD者。则诊断为未定型结肠炎（indeterminate colitis，IC）。

二、提出 IBD多学科协作治疗模式及肯定了早期积极治疗的意义

随着研究的不断深入，结直肠肿瘤的治疗已进入多学科协作（MDT）治疗时代，包括化疗方案的优化（靶向药物的发现）、新辅助治疗的提出和生物治疗的引入等。IBD的最佳治疗选择同样依靠 MDT 诊疗模式。IBD的 MDT诊疗模式体现在内科、外科、内镜室、影像科及病理科的多学科协作。

一份最佳的 IBD治疗方案是经多学科讨论制定的个体化治疗方案。国内中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组已经重视这一有效的合作模式，制定共识意见的同时邀请了非内科的 IBD专家参与讨论。我国一些医院亦已逐渐形成院内 IBD多学科协作组。

IBD起病初期进行早期积极干预能否改善其预后是学者们关注的问题之一。IBD患者的病情常迁延反复。目前的药物仅能诱导活动期进入缓解期。研究发现，早期积极冶疗可能提高缓解率及降低缓解期复发率。近年来提出的“降梯治疗（down-grade therapy）”就是在疾病初期就给予强有力的积极干预。迅速进入缓解期后再行减少剂量或更改药物维持。

共识意见中提出，并非所有 IBD病例均适合进行早期积极治疗，是否早期冶疗应取决于对患者预后的估计。一般认为，预后较差的患者更需要接受早期积极治疗。所谓 “病情难以控制 ”或 “致残性疾病 ”（disabling disease）的高危因素包括发病年龄轻（小于 40岁）、初始激素治疗、合并复杂肛周病变、广泛性病变（病变累及肠段累计大于 100 cm）、食管胃十二指肠病变、较短病程内需行肠切除术等。对有 2个或 2个以上高危因素者，初始就应接受早期积极治疗；接受过激素治疗而复发频繁（每年大于或等于 2次复发）者，宜考虑予更积极的治疗。早期积极治疗有两大途径：糖皮质激素联合免疫抑制剂。或直接予以生物制剂（单独用或与免疫抑制剂联用）。

三、生物制剂应用于 IBD的临床价值

自从抗肿瘤坏死因子（TNF 仪）的生物制剂推出以来，已证实它可用于 CD和 UC的治疗，更重要的是它能促进黏膜愈合。目前的主要适应证是激素抵抗、激素依赖和（或）免疫调节剂抵抗的 IBD病例，以及合并复杂性肛瘘或对传统治疗不耐受的病例。部分病例在病程早期使用的治疗效果更好。阿达木（ADA）的 CHARM试验研究结果显示，病程小于2年的CD病例缓解率接近 60％，病程长的病例缓解率 40％（P<0．05）。国内主要生物制剂类型是英夫利昔单抗（IrX）。生物制剂对炎性改变的控制效果较佳，但对已形成纤维性狭窄的 CD患者是无效的。难治性UC可从IFX的治疗中获益。对静脉激素抵抗的重症 UC病例使用 IFX后，切除结肠的概率减少一半。但初次使用 IFX前，有必要与外科医生讨论结肠切除术及回肠肛门储袋术的可能性，以备 IFX对患者无效时更改为手术方案。

维持治疗上，对于中、重度 CD，经生物制剂诱导缓解后需要后续的规律治疗：而对于 IFX应答的重症 UC，诱导缓解后则无需规律再治疗，其中的原因目前尚未知。何时停用抗 TNF制剂治疗，目前也没有足够的数据。初步证据建议，临床缓解大于 1 年、c反应蛋白（CRP）正常和黏膜愈合的患者，可考虑停用生物制剂治疗。相当一部分在停止治疗的时间里仍处于缓解状态。

四、手术适应证及术后复发的监测

尽管近年来有部分学者提出，疾病早期就应该进行外科干预。但目前 IBD的手术指征大多体现在于对并发症的处理方面。约 70％的 CD病例最终难以避免手术治疗，起病后 5年累计手术率为52％。

需要手术干预的 IBD病例往往存在营养不良、合并感染或长期使用糖皮质激素史，手术需冒巨大风险。 因此，治疗全过程中应慎重评估手术的价值和风险。力求在最合适的时机施行最有效的手术。共识意见提出，外科手术指征包括由纤维狭窄所致的肠梗阻、腹腔脓肿、瘘管形成、急性穿孔、中毒性巨结肠、大出血和癌变。非肛周瘘管（包括肠皮瘘及各种内瘘）的处理是一个复杂的难题，应由内、外科医师密切配合进行个体化处理。内科治疗无效或不佳、药物不良反应已严重影响生活质量者，可考虑外科手术。

IBD术后复发率高，初次手术后3年累计复发率高达 21％。预防术后复发仍是一个难题。术后患者是否都要常规予以预防复发的药物治疗？用什么药物？何时开始使用？使用多长时间？这些问题目前尚未达成共识。一般认为，回结肠切除术后早期复发的高危因素包括吸烟、伴有肛周病变、穿透性疾病行为及有肠切除术史等。对这些具有高危因素的病例宜尽早予积极干预。一般在术后 2周左右。

药物预防方面，有对照研究证明，美沙拉嗪、硫嘌呤类药物及咪唑类抗生素对预防内镜及临床复发有一定疗效。IFX促进黏膜愈合，对预防术后内镜复发有效。

五、重视 IBD癌变的检测

IBD癌变作为严重的远期并发症之一。尽管只占了结肠癌的 1％~2％，却是15％的 IBD患者的死因。值得一提的是，近几十年来 IBD发展为结肠癌的发生率呈现下降趋势，可能与内镜检查的广泛应用、5-氨基水杨酸等化学保护药物的广泛应用、更彻底的手术干预、饮食及环境因素等有关。虽然如此，但仍不能因此而放松对疾病的常规筛查和监测。IBD患者发展为结肠癌的危险因素主要包括年轻时诊断为 IBD、更广泛的病变范围和更长的病程、炎性程度加重、结肠癌家族史和同时患有原发性硬化性胆管炎（PSC）。

周期性内镜监测是目前用于预防 IBD发展为结肠癌的主要方法。国内消化病分会炎症性肠病学组推荐更为频密的内镜监测。对于全结肠炎和左半结肠炎的 UC患者以及累计超过 1／3结肠的CD患者，出现 IBD症状后 8~10年均需开始行肠镜监测。

对于合并 PSC者应在诊断后每年行肠镜检查。几乎所有的共识指南都推荐全结肠每隔10 cm 随机取 2～4块黏膜组织进行活检。但这种黏膜活检数只是基于一个数学模型所提出的，其临床应用的敏感性仅能达到 74％。实际应用上并不能被推广。共识意见推荐，内镜下取材活检需要多段、多点进行。应该指出，内镜下监测应该在疾病缓解期进行，活动性炎性反应的存在可能会增加寻找不典型增生区域的难度。除普通内镜外，使用色素内镜和共聚焦内镜等新兴内镜技术，可以提高检查的敏感性及特异性。

Hurlstone等对两组各有 350例 UC的患者分别行色素内镜检查或普通肠镜检查。分别找出 69个和 24个异型增生的病灶，色素内镜明显优于普通肠镜。而共聚焦内镜检查可以原位、实时观察黏膜的组织学改变，不仅可以发现病灶，还可以提示病变的类型。Kiesslich等研究发现，共聚焦内镜检查出异型增生的灵敏性为普通内镜的 4.75倍。癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除：平坦黏膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或36个月后随访，如仍为同样改变，亦应行全结肠切除；隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除。之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。

六、CD合并肛瘘的处理

约 50％的 CD病例合并有肛瘘。合并肛周病变是预后不良的指标之一。肛瘘的表现及处理往往不同于普通肛瘘。新的共识意见特别提出了对CD合并肛瘘的诊断及处理意见。CD合并肛瘘常表现为复杂性肛瘘，高位及多发的瘘管，有时因处理不当而引发肛门破溃乃致失功能。国内很少医院开展麻醉下肛门指检（EUA）。诊断上应该充分利用影像学检查（如 MRI等）了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构。合并脓肿者应该及时切开充分引流。是否伴随肛周症状，是处理 CD合并肛瘘的重要指征。无症状的单纯性肛瘘无需处理，有症状的单纯性肛瘘及复杂性肛瘘首选抗生素治疗并以硫唑嘌呤或 6-巯基-嘌呤控制 CD 的活动性。外科医师的介入在此时常只起辅助作用。目的在于敞开引流。引流手段包括有单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法乃至肠道转流术或直肠切除术。部分病例在全身 CD炎性反应未得到控制时即便肠道转流亦无法修复肛周瘘管，需要内、外科同时处理。尽管抗生素对瘘管引流的疗效明显，复发仍然是常见的。CD合并复杂性肛瘘是使用生物制剂及联合外科引流的指征。对复杂性肛瘘，IFX与外科及抗感染药物联合治疗，疗效较好。