大连炎症性肠病治疗面临的机遇与挑战
炎症性肠病治疗面临的机遇与挑战
6月18-20日，第三届亚洲克罗恩病和结肠炎组织(AOCC)年会在中国北京召开。这是继2013年日本东京、2014年韩国首尔举办AOCC年会后，亚洲炎症性肠病(IBD)领域的又一学术盛宴。本届年会由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组承办，中山大学附属第六医院胡品津教授担任第三届AOCC主席，北京协和医院钱家鸣教授担任第三届AOCC会议主席。
AOCC旨在促进亚洲IBD临床、基础研究、社会保障和资源分配等方面协作，为亚洲医师、学者提供了分享和交流IBD临床和研究经验的最佳平台。胡教授在开幕式上介绍，今年来自17个国家和地区的900名学者将分享IBD临床、科研前行征途中的经验和困惑。AOCC正成为与欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)、美国克罗恩病和结肠炎基金会(CCFA)鼎足而立的亚洲IBD临床、科研实体。大会现场报道详见D1、D4版。
急性重度结肠炎管理进展
报告者：英国牛津大学 西蒙·特拉维斯(SimonTravis)
Travis教授在大会报告中介绍，以腹泻≥6次伴有肉眼血便、心率>90次/分、体温>37.8℃、血红蛋白<10.5g/dl或血沉>30mm/h定义急性重度结肠炎(ASC)时，24.8%的溃疡性结肠炎(UC)患者可发生ASC，且总死亡率为1.2%。在因ASC住院的患者中，结肠切除率由3.4%升高至38.9%，使其成为最常见的手术原因。截至2014年，预测ASC的危险因素尚未得到系统研究。
ASC危险因素预测研究结果显示，在UC诊断3年内，利用预测模型可以较好地判断ASC发生概率。预测指数包括病变范围、诊断时患者C反应蛋白(CRP)和血红蛋白水平以及相关评分。当广泛性结肠炎、CRP>10mg/L和轻度贫血均存在时，大部分患者将在未来3年中发生ASC，其准确性为73%~100%。
ASC治疗ASC的标准初始管理包括住院、激素应用、静脉补液、预防静脉血栓形成、血液指标预筛查、与外科医生沟通、监测大便频率和CRP以及必要时结肠切除。
对于满足ASCTruelove和Witts标准的患者，应立即住院治疗。患者满足上述诊断标准的数量(即心率>90次/分、体温>37.8℃、血红蛋白<10.5g/dl或血沉>30mm/h)及血性大便频率>6次/天影响其转归。与仅满足1项诊断标准的患者相比，满足≥2项诊断标准及血性大便频率>6次/天的患者接受结肠切除的风险升高2倍。消化科与外科医生的联合管理为提高此类患者治疗质量的重要措施。
静脉用糖皮质激素仍为主要治疗，并且在等待微生物学结果期间不应延迟治疗，激素使用时间通常为5天，延长其使用时间不增加患者获益。此外，还应予以静脉补液、输血(保持血红蛋白>10g/dl)、皮下肝素治疗(适用于降低血栓形成风险)。给予抗生素未增加患者获益。
ASC转归预测如果患者大便频率>8次/天或CRP>45mg/L，并且在强化治疗第3天时大便频率为3~8次/天，则85%的住院患者需接受结肠切除手术。上述标准满足时，应通过应急计划将患者转诊至结直肠外科医生，并启动“挽救治疗”。
研究显示，对于静脉用激素无迅速应答的患者,环孢素(CsA)和英夫利西单抗(IFX)可获得较好治疗效果。另有一项长期随访研究(3年)显示，与接受CsA治疗的患者相比，接受IFX治疗患者的生活质量和接受结肠切除手术的风险几乎相同。CsA和IFX均无法延缓适宜的手术治疗。毕竟，其与挽救生命有关，而非“挽救”结肠。
ASC长期转归如果患者对治疗具有应答，则未来发生ASC的几率为36%。维持治疗最好从入院时所采用治疗水平开始增加：在入院第1周内，对药物治疗应答不完全患者的中远期结肠切除率可达80%。
难治性溃疡性结肠炎治疗的亚洲经验
报告者：韩国大邱加图立大学医学院金永恩(EunYoungKim)
亚洲炎症性肠病的发病率和患病率均低于西方国家。此外，亚洲和西方在炎症性肠病的疾病模式方面亦存在一些差异。在亚洲，患者具有阳性家族史、肠外表现和并发症的倾向少于西方。在炎症性肠病中，亚洲的溃疡性结肠炎(UC)较克罗恩病(CD)更常见，并且与西方患者群体相比，其临床病程可能较轻。
以5氨基水杨酸、免疫抑制剂和激素实施的UC基础治疗在亚洲和西方均较常见，但亚洲的UC患者早期手术率较低，可能原因为疾病较轻或不愿意选择手术治疗。
UC是一种慢性复发性疾病。大部分UC急性发作均较轻，并且在动态基础上具有可管理性。然而，约15%~20%的UC患者将受到1次结肠炎严重发作的影响。
全身用激素通常可成功改善症状并诱导缓解。当患者在2~4周对0.75~1mg/kg口服泼尼松当量无应答时，即可确定为激素抵抗性UC。激素抵抗性严重UC的管理具有挑战性。静脉用激素为一线常规治疗，并且约2/3患者对此有应答。如果在静脉用激素治疗2周后仍无应答，传统推荐行结肠切除。尽管结肠切除对UC而言为治愈性，但其具有增加排便次数等问题，因此这将促使寻找其他的结肠保留性治疗。在抗肿瘤坏死因子α(TNF)时代，英夫利西单抗为激素抵抗性UC的有效二线挽救治疗药物。环孢素和他克莫司亦为可选治疗药物。粒细胞-单核细胞成分输血也可能为一种安全有效的替代疗法。
目前有研究结果表明，亚洲与西方的治疗选择存在一些显著差异，即便在亚洲国家中，由于其经验和医疗环境及病情不同，亦存在差异。
抗TNF的治疗药物监测
报告者：中国医学科学院北京协和医院 钱家鸣
肿瘤坏死因子拮抗剂英夫利西单抗(IFX)可有效治疗克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)患者。基于治疗药物监测(TDM)用药是否可增强治疗效果为近年来的热门议题。已有相当多的证据显示，在IBD患者中高浓度IFX与临床有效性较高具有相关性。
近期，一项荟萃分析显示，通过评估1378例接受IFX治疗的IBD患者，与无抗英夫利西抗体(ATI)的对照患者相比，伴ATI患者的临床应答丧失的合并率比为3.2。治疗药物监测的主要作用如下所述。
继发性应答丧失患者的管理
目前，TDM最常应用情况为对继发性应答丧失患者的评估。IFX处于亚治疗浓度的无ATI患者可能从剂量强化治疗中获益。在ATI阴性且IFX谷浓度充足的患者中，炎症可能通过TNF非依赖过程加以驱动。
对于未能获得药物治疗浓度和ATI高浓度的患者，调整为其他TNF拮抗剂可能为优选，原因在于患者对其他TNF拮抗剂具有初始应答，并且大多数情况下ATI未中和其他TNF拮抗剂。对于IFX和ATI浓度均可检出的患者，目前对其最佳管理知之甚少。
前瞻性剂量优化以实现更好疗效
除在继发性应答丧失患者管理中日益凸显的作用之外，TDM其他重要应用包括，可能为通过选择性剂量强化或降低以实现前瞻性剂量优化。此策略可改善治疗效果，降低ATI形成风险，并且降低治疗费用。
研究显示(TAXIT)，在IFX维持治疗期间，当IFX谷浓度≥3μg/ml阈值目标可实现较好临床转归，且IFX谷浓度≥7μg/ml的患者可安全实现剂量逐渐降低，从而在不影响缓解患者比率的情况下显著降低药物费用。以患者IFX谷浓度3~7μg/ml为目标，可实现更有效的药物应用。在剂量优化之后，继续基于浓度用药在实现1年后缓解方面并不优于基于临床用药，但与6个月疗程中急性发作较少相关。
总之，在IBD患者管理中，TDM是一种得到充分评估的IFX剂量优化临床措施，应实施在诱导阶段和更长期随访中剂量优化的随机临床试验。
我是医生 说给你听
肖祥斌 胃肠科主任医师
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：胃炎一般分为内痔、外痔和混合痔三种，而内痔又有一、二、三、四度之分，选择治疗方法必须根据患痔类型、轻重程度具体决定。如对症状较轻的一度、二度内痔可以选择药物治疗，而对早期血栓性外痔来说，手术治疗效果要比用药好。
程芳 女性胃肠主任
→ 咨询给胃炎患者的几点意见：注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动。
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